防止返贫动态监测核查表.xlsVIP

排查表

防止返贫动态监测核查表

市县乡村组

户主姓名

家庭人口数

劳动力人数

务工人数

在校生人数

残疾人数

重大疾病人数

慢性病人数

户类别

□脱贫户□一般农户□已标注“风险消除”户

三保障和

饮水安全情况

是否住房出现安全问题

□是□否

是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学

是否有家庭成员未参加城乡居民基本医疗保险

是否饮水出现安全问题

收入情况

（单位：元）

务工收入

生产经营性收入

财产性收入

转移性收入

生产经营性支出

家庭年纯收入

年人均纯收入

家庭理赔收入

合规自付支出（教育、医疗等合规自付的费用）

纳入监测对象的人均收入参考范围

是否存在慎重纳入

监测对象的情形

（如有请打“√”）

购买商品房等在自然资源主管部门存在不动产登记(不含因灾重建、拆迁建房)

家庭成员拥有小轿车、载客机动船舶、工程机械、大型农机具等

家庭成员作为企业法人或股东在工商部门注册有企业且有年审记录的，或长期雇用他人从事生产经营活动

家庭成员中有财政供养人员的（不含公益性岗位和临聘人员）

举家外出1年以上，不在当地居住、生产和生活的农户；为享受监测对象帮扶支持，故意分户、并户、空挂户的

子女完全有赡养能力的老人户

集中供养的特困供养人员（不含孤儿）

隐瞒家庭资产财产、存在虚报家庭开支、自费出国、高消费等情况的

因保健、美容等非必要医疗开支，入读贵族学校开支巨大，导致家庭困难的

具有劳动能力但不积极参与劳动，导致生活困难的

其他明显不符合监测对象条件的情形

是否存在返贫致贫风险

□是□否。如选是，请注明风险类型。

初步排查意见

□建议纳入监测对象□建议不纳入监测对象

农户签字：排查人签字：核查日期：年月日

备注：1.收入周期按照排查月份上一个月向前倒推一年来计算。