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2023心衰容量管理专家总结（全文）

容量超负荷是急性心衰发作的重要诱因，控制容量超负荷在心衰管理中具

有至关重要的作用。来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张宇辉

教授对心衰的容量管理进行了介绍。

心衰管理与心衰

✎液体负荷是心衰的主要临床表现；✎液体负荷是心衰的主要治疗目

标；

✎液体负荷影响心衰预后：水肿越重（水钠潴留），预后越差（复合

终点-死亡、再住院及非预期就诊）。

图1心衰时体液负荷增加的机制

如何准确评估容量状态？

2018年发布的《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，应多维度、

多层面进行容量状态评估。

首先，判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三

种情况；其次，判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血

为主；

最后，分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。

《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，根据以下3步进行容量状

态的评估：

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态；

第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态；

第三步：行有创监测评估。

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态

容量超负荷：✓左心功能不全导致的肺淤血症状：劳力状态下呼吸困

难（敏感性66%，特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、

静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）；✓右心功能

不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状；

容量状态正常：完全没有淤血症状；

容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。

淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映。

颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%）、肝颈静脉回流征；✎肺

野检查：✓肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示

肺淤血，严重者表现为心源性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向

上发展。一部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可不存在湿

啰音；✎水肿（敏感性46%，特异性73%）：✓多为双下肢水肿或

身体低垂部位水肿（长期卧床者）。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血

症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会

加重水肿程度。身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围；✎浆膜

腔积液、肝脏肿大评估等；✎体质量、尿量、液体净平衡能客观反映

容量负荷：✓短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于尿量（液体

正平衡）提示液体潴留。✎血压、心率变化：

✓血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可

因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧2min以后

测量卧位血压和心率，待患者站立1min以后测量立位血压和心率，

如果收缩压显著下降（20mmHg）或心率明显升高（≥30bpm），

提示存在容量不足。

第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态

1.胸片

肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象

提示容量超负荷。

2.血液浓缩指标

红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行

性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量

不足。

这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助

于临床判断。

3.肾脏功能指标

血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比

值20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升

高等均提示容量不足。

4.利钠肽指标

根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者

湿体质量（容量负荷过重时）和最佳容量对应的利钠肽值。

注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后

利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态

的阈值，个体间会有差异。

5.超声心动图

下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容

量超负荷。E/e′14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。

第三步：行有创监测评估

1.测定中心静脉压

可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12

cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注，动态观察

其变化趋势，不能依据一次测量值判定。

2.漂浮导管检查

可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动

力学信息。

低血压伴肺毛细血管楔压14mmHg