重症感染和感染性休克治疗新进展.ppt

附录美国医学会杂志(The?Journal?of?the?American?Medical?Association,JAMA)创办于1883年7月14日,为国际四大著名医学周刊之一。[JAMA述评]：全身性感染与感染性休克的新定义原文[JAMA述评]：全身性感染与感染性休克的新定义大概意思全身性感染新定义的10个问题第64页,共88页，星期六，2024年，5月从古希腊人第一次发明这个词以来，人们一直无法对全身性感染做出一个令人满意临床定义。最新的全身性感染定义希望实现以下两个目的：快速筛查和明确诊断。然而，是否有某个定义能够实现这一目标仍不清楚。第65页,共88页，星期六，2024年，5月全身性感染定义特别小组在本期JAMA上发表了3篇文章：全身性感染和感染性休克的更新定义，以及新定义起源和验证证据的2篇支持报告。在特别交流栏目，Singer及其同事[1]阐述了制定全身性感染和感染性休克第三次共识会议定义的重要性、过程、解决的问题，以及证据的关键发现，并详尽地介绍了新定义。这些定义的既往版本要追溯到1992年和2003年。上述过程的重要基础之一即通过对大样本队列的分析，为修订标准提供量化信息。第66页,共88页，星期六，2024年，5月根据新的定义，全身性感染指存在感染证据，并有危及生命的器官功能障碍。新的感染性休克临床诊断标准为感染伴随液体复苏无效的低血压，血清乳酸水平≥2mmol/L，且需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg。(qSOFA)新定义的主要改变之一即删除了SIRS内容。SIRS的各项指标包括心动过速、呼吸频数、体温升高或降低，以及外周血白细胞计数异常。很多研究表明，几乎所有住院患者都表现SIRS，并可见于很多良性疾病状态，SIRS可伴随或不伴随感染，因而对于全身性感染的诊断缺乏足够的特异性。共识定义的优点之一即不再包含SIRS。第67页,共88页，星期六，2024年，5月Seymour及其同事对于包含148907名可疑感染患者的主要队列评价了多种评分系统的预测效度，包括序贯性（全身性感染相关）器官功能衰竭评分(SOFA)，全身炎症反应综合征(SIRS)标准，Logistic器官功能障碍系统(LODS)评分，以及新建立的一个评分称为快速SOFA评分(qSOFA)。第68页,共88页，星期六，2024年，5月伴有器官功能障碍的感染患者其人口学特征、基础疾病、微生物学即其他临床相关特点具有很明显的异质性。与既往版本相似，更新的全身性感染定义诊断标准较为宽泛，无助于根据微生物学、病理生理或细胞改变的特征将患者分为不同亚组。第69页,共88页，星期六，2024年，5月JAMA本期文章中所讨论的一个问题即全身性感染是一种综合征，而非一种特异性的疾病。新定义无法解决这一问题。第70页,共88页，星期六，2024年，5月问题#1：全身性感染-III仍然是主观诊断问题#2：qSOFA和SOFA是病死率的预测指标，而非全身性感染的诊断指标问题#3：全身性感染-III对感染的诊断特异性低于全身性感染-II问题#4：qSOFA对病死率的预测价值与SIRS相似问题#5：qSOFA对一些直接导致低血压、呼吸频数或谵妄的疾病诊断特异性较低第71页,共88页，星期六，2024年，5月问题#6：qSOFA与经过验证的预后模型(CURB65)并不一致问题#7：对于非ICU患者联合qSOFA和SOFA评分没有证据支持问题#8：未报告qSOFA和SOFA联合应用对病死率的价值问题#9：非ICU患者全身性感染-III对全身性感染的总敏感性可能50%问题#10：全身性感染-III并非美国的共识指南第72页,共88页，星期六，2024年，5月WhyLASIdidnotendorsethenewdefinitionsofsepsispublishedtodayinJAMA拉丁美洲全身性感染研究所为何不认可《JAMA》今日发布的全身性感染新定义第73页,共88页，星期六，2024年，5月我们很遗憾的发现，SCCM与ESICM挑选的专家组并未包括中低收入国家(LMIC)的任何成员，而在这些地区全身性感染的治疗存在很大差异。遗憾的是，在现有的政治关系下拒绝署名可能非常困难，第74页,共88页，星期六，2024年，5月满足SOFA评分2分或者qSOFA评分2分的患者病情往往更加严重。某些发达国家对这一定义很感兴趣，因为它们深受原有标准敏感性过高的损害；然而，这对于LMIC却是有危害的，因为我们正在设法提高对这一问题的认知度。低血压或意识水平降低的患者将归为“非复杂性感染第75页,共88页，星期六，2024