医学临床：晕厥.pptx

晕厥

背景晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9％～1.7％，住院患者的1％～3％。病因很多，机制复杂，涉及多个学科。2017年3月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)联合心律协会(HRS)共同发布了晕厥的评估和管理指南。2018年3月，欧洲心脏病学会(ESC)发布了晕厥的诊断和管理指南（第一版于2001年发布，其后续版本分别于2004年和2009年进行更新）。

定义SyncopeisdefinedasTLOCduetocerebralhypoperfusion,characterizedbyarapidonset,shortduration,andspontaneouscompleterecovery.晕厥（Syncope）是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（Transientlossofconsciousness,TLOC），特点为发生迅速、短暂并能够自行完全恢复。TLOCisdefinedasastateofrealorapparentLOCwithlossofawareness,characterizedbyamnesiafortheperiodofunconsciousness,abnormalmotorcontrol,lossofresponsiveness,andashortduration.

病因分类与机制

分类反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性颈动脉窦性不典型体位性低血压性晕厥原发性自主功能衰竭继发性自主功能衰竭药物血容量不足心源性晕厥心律失常性晕厥器质性心血管疾病性

反射性晕厥各类刺激——迷走神经反射——血管扩张、心跳减慢——血压下降、脑灌注不足颈动脉窦压力感受器——反射性血管扩张、血压下降

体位性低血压性晕厥不能在直立体位维持周围血管阻力，加上重力作用使膈肌以下静脉血液淤滞，静脉回流减少

心源性晕厥心律失常和器质性心血管疾病+静脉回流减少——心输出量减少

病理生理机制

辅助检查颈动脉窦按摩CSM：年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3S和/或收缩压下降50mmHg时，诊断为颈动脉窦高敏感(CSH)，即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。CSS相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心率和血压监测。有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。

辅助检查卧立位试验：对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3min后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；也可应用持续性无创血压监测。阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。

辅助检查直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。诊断标准：1．无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥，诊断为反射性晕厥；进行性体位性低血压(伴或不伴有症状)诊断为体位性低血压。2．无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。3．出现意识丧失时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。

辅助检查运动试验心电监测、心脏电生理、超声心动、心脏导管、三磷酸腺苷试验精神心理评估神经评估：脑电图、脑血管病相关检查

治疗评估晕厥的病因和机制，根据危险分层，选择合适的治疗。

治疗——反射性晕厥预防策略：避免诱因(如闷热而拥挤的环境，血容量不足)，早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作(如仰卧位)，避免引起血压降低的药物(包括α阻滞剂、利尿剂和酒精)。虽然引起该类晕厥的机制很多，但预防策略均适用。

治疗——反射性晕厥物理治疗[物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。倾斜训练

治疗——反射性晕厥药物治疗：反射性晕厥患者长期单独使用α受体激动剂疗效欠佳，对于偶发患者也不建议长期治疗。推荐在长时间站立或从事可诱发晕厥的活动前1h服用单剂量的药物。

治疗——反射性晕厥推荐对患者进行教育。（IC-EO）晕厥前驱症状时间充分的血管迷走性晕厥，可采用PCMs。（IIaB-R）反复发生血管迷走性晕厥且无高血压、心衰或尿潴留病史，可使用米多君。（IIaB-