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基层医疗机构医院感染管理现状调查表
第一部分 基本情况
医疗机构基本情况：
⑴医疗机构名称： 大冷乡卫生院
⑵设置地点 □城市 ?农村
⑶举办主体 ?政府举办 □非政府举办
⑷经营性质 ?非营利性 □营利性
⑸机构分类 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站
□街道卫生院
?乡镇卫生院
□门诊部
□卫生所（室）
□村卫生室
□医务室
□中小学卫生保健所 □民营医院 □诊所
⑹在岗人数 13，其中医生 3人，护士3人，其他7。
⑺床位设置 编制床位 8，实际开放床位 4，床位利用率100 %。
医院感染管理工作基本情况：
⑴是否由医疗机构主要负责人领导医院感染管理工作 ?是 □否
⑵医院感染管理部门
?由独立设置的医院感染管理部门(或类似专有机构)负责
□由医疗/护理/质量管理部门专职人员负责
□由医疗/护理/质量管理部门兼职人员负责
□其他
⑶工作制度与岗位职责（多选，请在实际查阅到的制度规范名称前□内打“√”）
?消毒隔离 ?无菌操作 □职业防护□手卫生 □安全注射□合理用药?
□环境清洁 □医源性感染报告与控制 ?一次性医疗用品使用 □医废管理
□医院感染质量管理与控制 □感控管理部门职责 □感控管理岗位职责
□院感防控重点部门、关键岗位感控职责 □其他
⒊院感部门(或专职）负责人基本情况：
⑴所学专业 ?医疗 □护理 □公卫 □药学 □检验 □管理 □其他
⑵最高学历 □中专 ?大专 □本科 □硕士研究生 □博士研究生 □其他
⑶技术职级 □无 □初级 ?中级 □副高级 □正高级 □其他
⑷从事院感专业工作时间 ?≤1年 □1-3年 □3-5年 □5-10年 □
10-15年
□15-20年 □≧20年
⑸接受培训 ?≧1次/年 □1次/2-3年 □1次/3-5年 □≧1次/5年 □从未参加
⒋布局流程与环境
⑴注射/处置室 □无 ?有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：?通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
?紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 ?化学消毒法
地面清洁方式： 湿式清扫 亟待改进事项
⑵输液室 □无 ?有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：?通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
?紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器?化学消毒法
地面清洁方式： 湿式清扫 亟待改进事项
⑶外科换药室 ?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
□紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法地面清洁方式：
亟待改进事项
⑷手术室 ?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
□紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法地面清洁方式：
亟待改进事项
⑸分娩室 ?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
□紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法地面清洁方式：
亟待改进事项
⑹新生儿室 ?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
□紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法地面清洁方式：
亟待改进事项
⑺抢救室（重症监护/ICU） ?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
□紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法地面清洁方式：
亟待改进事项
⑻血液透析室 ?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术
□紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器
□静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法地面清洁方式：
亟待改进事项
⑼内窥镜室
⑽消毒供应室
⑾贮血室
?无 □有（若选有，请填注下列选项）
□布局是否合理，具体情况（选填）
□无污染源，如有，请填具体情况
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