4月份护理查房1-课件.pptVIP

4月份护理查房1病人基本信息床号:17姓名:韩**性别:男年龄:58岁婚姻:已婚供史者:患者本人职业:职员出生地:本地入院时间:2016-04-1211:03民族:汉族患者因“乏力伴黑便三天”入院。平素体质一般，有“高血压”8余年，痛风病5史年，三年前发现房颤，两年前诊断为冠心病，三月前发现“2型糖尿病”，无食物、药物过敏史。。入院护理评估患者入院时神志清，精神萎，体型肥胖，贫血貌，双上肢见散在黄豆大瘀斑，双下肢水肿，左下肢明显。T37.1℃、P50次/分、R19次/分、BP100/60mmhg，心率80次/分，律不齐，心音强弱不等。辅助检查:ECG:房颤平时性格开朗、随和，缺乏关于糖尿病及华法林服用注意事项方面的知识，家庭关系和睦，经济条件较好。。饮食:一年前荤菜较多，现荤素搭配饭量尚可。睡眠:正常每天睡7-8个小时，住院期间仍每天7-8小时。大小便:住院三天前每天排便2次大便颜色为黑色，小便昼少夜多。住院后04-14早大便为黑色，中午15:00大便转为黄中带黑色，04-15下午大便完全转为黄色。嗜好:无吸烟喝酒等不良嗜好。自理能力:平时自己照顾自己，住院期间由家人照顾。。入院护理评估入院诊断华法林过量上消化道出血左下肢深静脉血栓、高血压Ⅰ级(极高危)冠心病心房纤颤2型糖尿病阳性检查结果1血常规种类时间红细胞计数（4.5~5.5）男血红蛋白（120~160）男平均血红蛋白量（27~32）男红细胞压积(40%~50%)男04-122.116229.419.604-141.925629.216.904-152.326829.321.1阳性检查结果6尿酸:569ummol/l↑119—4167钾:3.38g/L↓3.5—4.52凝血酶原时间:14.7秒↑9—133总蛋白:42.8g/L↓60—904葡萄糖:8.54mmol/L↑3.5—6.15甘油三脂:2.31mmol/L↑0.23—1.71采取的治疗与现状入院后给予卧床休息,一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,补充维生素K,保护胃黏膜,控制血糖,监测INR,输血红细胞等对症治疗。患者现卧床休息,T36.6℃、P52次/分、R22次/分、BP100/60mmhg,生活能自理,大便颜色恢复正常,皮肤黏膜出血点未有增加,双下肢仍有水肿,左下肢较重,皮温正常。护理诊断1.体液不足:与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关04/12-04/172.潜在并发症:肺栓塞04/12-04/173.焦虑:与环境陌生，担心疾病预后有关04/12-04/144.活动无耐力:与循环血量减少，低钾有关04/12-04/155.知识缺乏:患者缺乏合理饮食，服药等生活知识04/12-04/146.排便异常:与消化道出血有关04/12-04/157.皮肤完整性受损的危险:与卧床，低蛋白血症有关04/12-04/148.心输出量减少:与心律失常有关04/12-04-179.体温过高:与免疫力下降有关04/14