重型颅脑损伤.ppt

六、重度颅脑损伤缺血性损害处理：一期，提升全身血压，药物解痉，低温保护，避免过度换气二期，脑组织氧监测下适当过度通气，不主张CPP疗法，可配合CSF外引流，药物脱水，镇静，低温三期，扩容，升压，解痉，抗氧自由基损害第31页,共60页，星期六，2024年，5月七、过度通气在重型脑外伤早期处理中应用1．在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。第32页,共60页，星期六，2024年，5月八、甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用1．有效剂量为0.25一1.0g／kg，间断给药，配合应用速尿及人体白蛋白。2．甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至6小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。3.儿童、老年、高血压、肾功能不全、低血压休克者应慎用。4．在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。第33页,共60页，星期六，2024年，5月九、巴比妥用于控制颅内压增高作用机制：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。第34页,共60页，星期六，2024年，5月九、巴比妥用于控制颅内压增高巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x3次，维持剂量lmg／(kg·h)。巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。并发症最主要是引起低血压。第35页,共60页，星期六，2024年，5月十、重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。第36页,共60页，星期六，2024年，5月十一、脑外伤患者的营养支持颅脑损伤后代谢特点：高能量代谢高分解代谢糖耐量降低第37页,共60页，星期六，2024年，5月十一、脑外伤患者的营养支持能量补充不足导致：脑水肿加重延迟伤口愈合抗体产生受影响严重影响肺功能及通气量体内各种蛋白及各种酶被消耗第38页,共60页，星期六，2024年，5月十一、脑外伤患者的营养支持伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。予以留置空肠管一般于伤后48小时内给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后36-72小时内给予饮食(胃肠道)。行PN－EN序贯治疗理想热卡为30~40kcal/Kg。PN中最佳非蛋白能量来源于葡萄糖和脂肪，两者比例为4:6或5:5，必要时加入适量外源性胰岛素，热氮比为100-150:1，总的原则为高热量高蛋白而不高血糖。第39页,共60页，星期六，2024年，5月十二、重型颅脑损伤病人癫痫的预防重型颅脑损伤早期癫痫发生率为4~25%，国内外学者对是否早期预防性使用抗癫痫药物存在争议。对外伤后癫痫高危的病人，早期可预防性用抗癫痫药。一旦出现癫痫应正规使用抗癫痫药。第40页,共60页，星期六，2024年，5月十三、亚低温技术的临床应用国际上将低温划分为轻度低温(33-35℃)；中度低温(28-32℃)；深度低温(17-27℃)；超深低温(2-16℃)。我国学者将轻中度低温称之为亚低温(35-28℃)。并通过试验和临床证明：亚低温可减轻颅脑损伤后脑损害程度，而且可以促进神经功能恢复。第41页,共60页，星期六，2024年，5月十三、亚低温技术的临床应用Clifon对重型颅脑损伤患者在六小时内实施亚低温并维持48小时，三个月后亚低温治疗后恢复良好率为52.2％，正常温度恢复良好率仅为36.4％。国内江基尧教授对46例重型颅脑损伤患者实施亚低温治疗，其死亡率仅为27.3％，常温对照组为41.3％。第42页,共60页，星期六，2024年，5月十三、亚低温技术的临床应用亚低温治疗机制降低脑氧耗抑制白三稀生成，保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等有害因子的生成和释放减少钙离子内流减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构功能的修复第43页,共60页，星期六，2024年，5月十三、亚低温技术的临床应用适应症：适应重型颅脑损伤（Gcs评分6－8分）、特重型颅脑损伤（Gcs评分3－5分）、广泛脑组织挫裂伤、脑水肿导致的难以控制