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浙江省肿瘤医院

医院感染管理制度

（2016版）

浙江省肿瘤医院院感科

二零一六年六月

目录

TOC\o1-3\h\z\u医院感染监测制度 1

医院感染发病报告制度 1

消毒灭菌制度 4

消毒灭菌效果监测制度 4

医院感染的防护与隔离制度 5

手卫生制度 6

消毒药械管理制度 7

一次性使用无菌医疗用品管理制度※ 7

医疗废物管理制度 8

医疗废物处理应急方案 10

医院感染知识培训制度 10

病房医院感染管理制度 11

ICU医院感染管理制度 12

层流病房医院感染管理制度 12

治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 12

消毒供应中心医院感染管理制度 13

手术室（麻醉科）医院感染管理制度 13

门诊、急诊室医院感染管理制度 14

内镜中心医院感染管理制度 15

超声科医院感染管理制度 15

放射科医院感染管理制度 16

放射物理室医院感染管理制度 16

介入治疗室医院感染管理制度 17

检验科及实验室医院感染管理制度 17

病理科医院感染管理制度 18

静脉用药配制中心感染管理制度 18

PICC置管室医院感染管理制度 19

营养室与食堂医院感染管理制度 19

抗菌药物合理使用管理规范 19

抗菌药物遴选和定期评估制度（试行） 28

抗菌药物临床应用情况公示、通报及上报制度（试行） 29

抗菌药物不合理应用诫勉谈话制度（试行） 29

多重耐药菌医院感染控制制度 30

非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制制度 31

导管相关血流感染预防与控制制度 31

外科手术部位感染预防与控制制度 33

导尿管相关尿路感染预防与控制制度 34

医院内肺炎预防与控制制度 35

医用织物洗涤消毒管理制度 35

医院感染监测制度

一、开展医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、采取前瞻性监测方法进行全院综合性监测。定期对病例监测资料进行汇总分析，每季度向全院反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于10%。

四、每年开展一次医院感染患病率和抗菌药物横断面调查，以准确了解医院感染发生的状况和抗菌药物使用的情况。

五、定期开展出院病例的抗菌药物使用情况调查，并及时反馈临床。

六、开展细菌耐药监测，每季度向临床发布主要病原微生物的耐药情况及预警。

七、在全院综合性监测的基础上根据本院特点开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。并定期对目标性监测资料进行分析、评价，提出改进措施。年终有总结报告；监测结束有终结报告。

八、医院感染发生率应低于10%；清洁切口手术部位感染率低于1.5%。

医院感染发病报告制度

一、住院病人发生医院感染，应由主管医生填报医院感染病例报告卡。

二、确诊医院感染散发病例当天上报医院感染管理科。有医院感染流行或暴发立即上报。

三、疑为医院感染病例可先上报，由医院感染管理科进行追踪与确诊。

四、医院感染管理科负责对上报病例调查核实，按要求上报省院感质控中心。

五、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关科室。

六、经调查证实发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，医院感染管理科应立即报告主管院长，并于12小时内报告拱墅区卫生计生局和区疾病预防控制中心。

七、医院感染管理科经调查证实发生以下情形时：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，于2小时内报告拱墅区卫生计生局和区疾病预防控制中心。

八、发生的医院感染属于法定传染病的，还需由首诊医生按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告防保科。

附：浙江省肿瘤医院院内感染暴发报告与处理流程图、院内感染暴发报告单

浙江省肿瘤医院院内感染暴发报告与处理流程图

临床科室短时间内发现3例以上同种同源感染病例

临床科室短时间内发现3例以上同种同源感染病例

报告院感科

报告院感科

报告主管院长院感科核实流行或暴发隔离病人