重症血液净化技术.ppt

血液灌流与血浆吸附血液灌流：患者的血液从体内引出，经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的一种血液净化治疗方法。可与其他血液净化结合。血浆吸附：血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分和血浆分开，有形成分回输，血浆进入吸附器进行吸附清除特定物质，然后回输体内。分为分子筛及免疫吸附。第31页,共46页，星期六，2024年，5月血液灌流与血浆吸附治疗时机：毒物中毒剂量过大或已达致死量，病情严重伴脑功能障碍或昏迷者，伴有肝肾功能障碍者。治疗方式：①血液灌流将毒物、药物及代谢产物吸附清除②血浆灌流吸附用于清除尿毒症中分子毒素、药物中毒和毒物③免疫吸附选择性或特异性的清除血液中治病物质④配对血浆滤过吸附用于急性肾衰、败血症及MODS等重症患者抢救。第32页,共46页，星期六，2024年，5月血液灌流与血浆吸附抗凝：负荷量3000-6000U,维持量10-20U/（kg.h）。参数设置：血流速度100-150ml/min，血浆吸附模式下，血浆分离泵的速率一般设为血泵速率的20-30%。治疗时间：血液灌流2-3小时，血浆吸附6-8小时，免疫吸附8-12小时。结束治疗：空气回血法，结束时静点25-50mg鱼精蛋白。第33页,共46页，星期六，2024年，5月血浆置换及双重血浆置换血浆置换：通过血浆分离设备将血浆分离并滤出，弃去异常血浆，然后将血液有形成分及补充的置换液回输体内。主要用于大分子免疫复合物、抗体及与白蛋白结合药物或毒物清除。双重血浆置换：第一次滤过分子量小于球蛋白的血浆成分，第二次滤过分子量大于白蛋白的血浆。第34页,共46页，星期六，2024年，5月血浆置换及双重血浆置换血管通路：膜式血浆分离需要双腔深静脉导管，离心式血浆分离使用肘正中静脉。血滤机模式选择：血浆置换PE，双重血浆置换DFPP模式。抗凝：膜式血浆分离肝素抗凝，离心式血浆分离枸橼酸抗凝。参数设置：置换速度：1000-1500ml/h。血流速度：膜式血浆分离100-150ml/h，离心式血浆分离40-60ml/h。第35页,共46页，星期六，2024年，5月血浆置换及双重血浆置换治疗时间：单重血浆置换2h/次，置换2000-3000ml血浆。双重血浆置换3-5h/次。置换液：外源性血浆1500-2000ml，余下的以白蛋白或人工胶体代替，先输人工胶体后输血浆。并发症防治：常规静脉注射地塞米松5mg预防过敏，过敏严重可停血浆置换。第36页,共46页，星期六，2024年，5月新型人工肝技术分子吸附再循环系统（MARS）：基于白蛋白透析建立起来的专用于肝衰竭治疗的血液净化技术。全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。成分血浆分离吸附与Prometheus系统：将HP与HD两个回路串接。效果优于MARS。血浆滤过透析：应用血浆成分分离器进行滤过透析，血浆对流弥散过程中，既有中小分子溶质的清除，也有白蛋白结合毒素的清除。作用待进一步确认。第37页,共46页，星期六，2024年，5月重症患者的血液净化治疗急性肾损伤非肾疾病①感染性休克/MODS②液体过负荷③急性重症胰腺炎④严重的电解质及酸碱紊乱⑤挤压综合征和横纹肌溶解⑥中毒⑦肝功能衰竭⑧其他危重症。第38页,共46页，星期六，2024年，5月急性肾损伤肾脏替代治疗方式：血液透析、连续性肾替代、腹膜透析。血液透析模式：间歇性血液透析、持续低效透析。连续性肾替代：连续静静脉血液滤过、连续静静脉血液透析滤过、连续静静脉血液透析。第39页,共46页，星期六，2024年，5月急性肾损伤CRRT优越性：能连续、缓慢、等渗的清除水分及溶质，接近生理状态，容量波动小。血浆渗量缓慢下降，防止失衡综合征。维持水电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件。清除中、大分子及炎症介质，控制高分解代谢，从而改善严重感染及MODS预后。第40页,共46页，星期六，2024年，5月急性肾损伤选择合适的时机进行血液滤过，不仅有利于早期改善水、电解质、酸碱失衡及便于营养支持的给予，更重要有利于肾保护和预后的改善。当患者对利尿剂反应欠佳时及时考虑肾替代治疗。单纯AKI一般剂量20ml/（kg.h）；感染和多脏器功能障碍35ml/（kg.h）；超滤率大于35ml/（kg.h）无明显证据证明具有好的临床疗效。第41页,共46页，星期六，2024年，5月非肾疾病感染休克/MODS：为增加毒素及炎症介质清除，常采取较高剂量：高流量血液滤过（置换量大于72L/24h），短时高容量血液滤过、脉冲式高容量血液滤过之后常规CVVH。液体过负荷：清除体内过多的水，迅速降低心脏前负荷，改善肝肾等脏器灌注，使