病案首页填写规范与质控.pptVIP

病案首页填写标准与质控;;一、准确填写病案首页的重要性;付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等;2021年4月8日，北京市2021年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG〔疾病诊断相关组〕评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗效劳监管与评价，提高医院的效劳能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的根底。;;;;临床重点专科评估;4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）;4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）;4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。;4．27．2．6保持病案的可获得性。;四、建立医院质量常态评价机制

〔一〕健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。

〔二〕建立信息化的医院质量常态评价机制。

〔三〕运用诊断相关疾病组〔DRGs〕方法开展医院评价。要求：尽快标准医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院效劳能力、效劳绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。;三甲复审报告;三甲复审第一节医疗质量监测分析报告：;18

种

重

点

疾

病;;;三甲复审报告;;;*;DRGs简介;;DRGs数据采集内容;二、病案首页填写标准;病案首页填写要求：;病案首页的三个局部;一、病人的根本信息局部存在的问题：

〔均不能为空〕;二、医疗信息局部存在的问题：;二、医疗信息局部存在的问题：;二、医疗信息局部存在的问题：;住院诊疗信息—入院病情

〔入院时情况〕;入院病情;入院病情;入院病情有误;;离院方式：;离院方式：;是否有出院31天内再住院方案：;颅脑损伤患者昏迷时间：;出院诊断：;2、主要诊断一般应该是：;3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,病症,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

举例：

发热、??痛、蛋白尿等

;;;;;;9、当病症、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的病症、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

举例：

蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎

发热-红斑狼疮;10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况〔如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系〕都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。〔参照2〕

举例：

先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。;;12、极少情况下，会有2个或2个以上比照的疾病诊断，如：不是…就是…〔或类似名称〕，如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

举例：

胆囊息肉？

胆囊肉芽肿？

胆囊恶性肿瘤？;13、当有比照诊断后的临床病症时，优先选择临床病症做主要诊断。比照的诊断做为其他诊断编码。

举例：

临床诊断： 结肠憩室炎？

溃疡性结肠炎？

缺铁性贫血

主要诊断： 缺铁性贫血

其他诊断： 结肠憩室炎？

溃疡性结肠炎？

;;15、如果出院时诊断仍为“可疑〞的不确定诊断，那么按照确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕

举例：

急性胆囊炎？

按照急性胆囊炎编码〔可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗〕

;16、从留观室入院：

⑴留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。

举例：

患者因上消化道出血，食管静脉曲张〔食管静脉曲张破裂出血I85.001〕急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。;;;;;18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

举例：

头部和颈部三度烧伤

胸壁二度烧伤

上肢一度烧伤;19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

举例：

主要诊断：脾破裂

其他诊断：小肠破裂

骨盆骨折;20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

举例：

可卡因过量引起的昏迷

主要诊断：可卡因中