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致心律失常性右室心肌病的研究进展

致心律失常性右室心肌病，是一种遗传性的以右心室室壁被脂肪或（和）纤维组织进行性浸润为特征的心肌疾病[1]，又称致心律失常性右室发育不良。临床上表现为快速的室性、室上性心律失常，进行性右心衰竭或全心衰竭以及猝死，部分患者可无明显症状而以猝死为首发表现，是青少年心源性猝死的主要原因之一，特别是运动性猝死[2]。1995年世界卫生组织/国际心肌病学协会（WHO/ISFC）将其正式命名为ARVC，与扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等并列为原发性心肌病。2006年美国心脏病学会（AHA）在心肌病分类上进一步将其归属为遗传性原发性心肌病[3]。本文将结合近些年相关的文献对ARVC进行综述，以期提高基层医生对ARVC的认识。

1流行病学特点

根据临床研究和参加体育运动前的筛查资料，估计ARVC在一般人群中的患病率为1/1000～1/5000[4-6]。ARVC好发于年轻人尤其是运动员，是运动猝死的常见病因，占年轻猝死的20%，大多数病例死亡时的年龄小于40岁，有些发生于儿童。ARVC通常为常染色体显性遗传，超过50%的患者有家族史，由于疾病表现的多样性以及年龄相关的外显率，使家族性ARVC的诊断比例降低，导致许多家族性疾病误认为散发。也有少数病例为常染色体隐性遗传，如Naxos病[7]。由此来看，对于临床确诊病例，对其家族进行临床和分子遗传学筛查很重要。目前在我国尚缺乏大样本流行病学资料，仅有少许病例的临床分析。

2病理学特点

ARVC的病理学特点是进行性的心室心肌局灶性或大片被脂肪组织或/和纤维脂肪组织所取代，正常心肌被分隔成岛状或块状，散在分布于纤维脂肪组织间，主要累及右心室，导致右心室壁变薄、右心室扩张，也可有双心室病变[8]。病变好发于三尖瓣下方、心尖部、右心室流出道的”发育不良三角”[9]，心内膜下心肌和室间隔很少受累。另有研究表明，ARVC不仅局限于右室，尸检发现ARVC中的76%累及左心室[10]。根据组织病理学可分为两类：纤维脂肪型和单纯脂肪型，纤维脂肪型较脂肪型右心室室壁瘤发生率高，局部心肌炎多见，心衰较多见但猝死较少，左室累及是纤维脂肪型特有的[11]。也有学者认为单纯脂肪浸润不是ARVC独有的病理特征，因为老年人和肥胖者亦可以在心肌组织间出现脂肪组织[12]，除了脂肪替代外，必须有纤维替代和细胞坏死才可以明确诊断。

3遗传学特点与发病机制

ARVC被认为是一种常染色体遗传性疾病，其中大多数表现为家族性的常染色体显性遗传，而极少数为常染色体隐性遗传。近些年来的，基础与临床的研究表明ARVC是与编码桥粒蛋白的基因突变相关的遗传性疾病。目前已经证实有8种基因突变与该病有关，而其中5种编码桥粒蛋白，是ARVC的主要致病基因。

心肌组织中五种主要的桥粒蛋白分别为桥粒珠蛋白（plakoglobin，PG），血小板亲和蛋白（plakophilin，PKP），桥粒斑蛋白（desmoplakin，DP），桥粒芯糖蛋白（desmoglein，DSG），桥粒芯胶蛋白（desmocollin，DSC）。在这5个桥粒蛋白基因中，文献报道桥粒蛋白基因突变最多的是血小板亲和蛋白（PKP2）突变，约占11%～43%，大部分突变是无意义突变和移码突变，且该研究还表明家族性ARVC患者有70%有PKP2变异，但是非家族性ARVC与PKP2无关，从而证明PKP2基因突变是家族性ARVC的主要致病基因[13]。动物实验表明PKP2缺陷的小鼠不能形成正常的桥粒，这些小鼠最终死于恶性心律失常[14]。文献报道与ARVC相关的桥粒蛋白基因突变其次多的是桥粒斑蛋白基因（DP）突变。DSG2和DSC2基因均只有散发者报道，还未有家系报道，心脏表型的特点是典型的ARVC特征，即主要右心室被累及，纤维取代被累及的心肌。

4临床特点

4.1临床症状ARVC发病较为隐匿，早期不易诊断，并且无特异性的临床症状。在青中年患者中可出现心悸、晕厥甚至猝死，心力衰竭相对少见。部分患者可无症状而以猝死为首发表现，或是只有在尸检中才被诊断。ARVC临床表现与右心室病变范围有关[10]，如果病变范围广泛可出现心脏扩张和充血性心力衰竭；若病变局限，可无心力衰竭和临床症状，心律失常是部分ARVC患者的主要临床症状，可表现持续性和非持续性的室性心动过速、频发室性早搏、室上性心律失常，偶见原发性心室颤动，此类患者多有心悸、胸闷、头晕、晕厥等症状，会有猝死的发生。

4.2心电图特点心电图主要表现为除极和复极异常以及室性心律失常。具体如下。

4.2.1Epsilon波出现在QRS波末尾或ST段起始处，持续几十毫秒，呈低振幅，多数为向上的小棘样波，在V1、V2导联最清楚，在常规心电图中检出率为30%左右。其产生机制为被脂肪组织包绕的岛状心肌，除