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重点患者医院感染预防控制措施核查管理规定

一、重点患者医院感染预防控制措施核查

1.导管相关血流感染预防与控制措施督导

2.导尿管相关尿路感染预防与控制措施督导

3.呼吸机相关性肺炎预防与控制措施督导

4.手术部位感染预防与控制措施督导

5.多重耐药菌医院感染预防与控制措施督导

二、查核要求

1.手术部位核查：

手术室/麻醉科：核查“手术中”感控措施落实外科系统科室核查:

手术前、手术后感控措施落实

心内一科、心内二科：取消“导管相关血流核查”改为“手术部位

核查”

2.呼吸机相关性肺炎：使用呼吸机进行治疗的科室进行核查

3.导管相关血流感染、导管相关尿路感染：留置导管时重点核查导

管留置程，导管留置以后重点核查“置管后”措施落实；如果规定时

间内科室无相关操作患者须在“患者姓名一栏填写测试”后提交即可。

4.多重耐药菌：科室检测出多重耐药菌至出院或转阴前，每天核查

一次；无此患者无须进行测试。

三、查核结果录入管理要求

1.查核表督查信息：准确填写患者基本信息

2.查核结果分为：是、否、不适用，如果核查选项与科室无关可以

选择“不适用”

3选.择“是、否”都要在备注一览添加“文字说明”或添加照片,

二选-

举例说明如：

1）宜选择经口气管插管不宜选择经鼻气管插管，文字说明气管插管

方式

2）每日评估有创机械通气必要性，如选择“是”则将评估情况拍照

片上传

3）床头抬高30-45度，将落实情况拍照片

4）中心静脉置管首选“锁骨下静脉〃、其次“颈内静脉”，应文字说

明“置管位置

5）置管操作人员具备医务科、护理部授予的资质，应文字说明“置

管人员姓名

6）置管时严格执行手卫生、帽子、医用外科口罩、无菌手术衣、戴

无菌手套落实情况拍摄照片上传

7）置管时遵循无菌技术铺覆盖患者全身的大无菌单，拍照片上传

8）手术前患者血糖水平符合要求，请填写血糖结果。

9）预防应用抗菌药物手术开始前30-60min应用，应文字说明“药

物名称”

10）“手术中”核查程，现场拍摄或调取监控录像拍摄照片上传;

如核查发现问题须文字说明具体科室、具体人员、具体问题。以上只是

简单列举了一些情况不能涵盖所有，仅是举例而已。

四、核查结果质量控制与评价

感染控制科会对科室每一次查核记录的质量进行督导检查，对明显

纹漏、疏忽、逻辑错误之处向科室反馈，同类问题再次出现则删除核查

记录，科室需要重新核查

同时扣0.5分；一月内出现3次以上则扣除1分；查核结果与科室

实际情况不符扣1分。

核查的目的是为了反映真实情况发现问题进行持续改进，请大家认

真对待。此核查管理规定自发布之日起执行！