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病历书写与管理的法律风险防范
引言
《侵权责任法》实施后,医疗损害责任需要患方证据,但《侵权责任
法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形,需要医院去证
明没有过错,一是违反诊疗规范的规定;二是隐匿或拒绝提供病历资料;
三是伪造、篡改或销毁病历。
三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历,成了鉴定机
构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据;病历,成了患方主张
医方承担责任“最锋利”的武器;病历,成了医方抗辩“最薄弱”的环节。
2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了
多项医方病历书写和管理的要求和责任。因此,病历书写、管理的法律风
险与防范,值得医院、医生重视。
本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案
例及病历书写与管理的相关法律法规,尽量系统整理病历书写与管理常见
风险类型及防范措施。
本文目录
第一部分:病历书写与管理的主要法律规范
第二部分:病历书写的常见法律风险与防范
(一)病历书写常见法律风险类型
1、遗漏书写
2、病历涂改不规范
3、病历书写不及时,后补病历
4、病历书写不真实,自相矛盾
5、知情同意书签字不规范
6、医方未尽“尸检”告知义务的风险
(二)病历书写应当注意法律的问题
1、病历书写要求
2、病历修改、涂改要求
3、病历签字要求
4、门(急)诊病历书写应注意的问题
5、住院病历书写应当注意的问题
(1)病历书写的时限
(2)其他注意事项
第三部分:病历管理的常见法律风险与防范
(一)病历管理常见法律风险类型
1、病历丢失
2、病历篡改
3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形
4、侵犯患者隐私权、信息权
(1)民事侵权
(2)刑事责任
1
(二)病历管理应当注意的法律问题
1、病历的保管
2、病历的复制
3、病历的封存
4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务
5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护
6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历,“史上”最严的行政处罚
第一部分:病历书写管理主要法律规范
1.《医疗机构病历管理规定》(2013)
2.《病历书写基本规范》(2010)
3.《电子病历应用管理规范(试行)》(2017)
4.《处方管理办法》(2007)
5.《医疗质量安全核心制度要点》(2018)
6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”(2010)
《医疗纠纷预防和处理条例》(2018)
《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)
纪要》(三)关于医疗损害赔偿责任问题(2016)
第二部分:病历书写常见法律风险与防范
(一)病历书写常见法律风险类型
2
1、遗漏书写
【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科
大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》
案号:(2017)闽01民终3411号
1)遗漏书写《病程记录》
法院认为:福建××院在2015年3月29日-31日3天时间内未书写
《病程记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二)
项:“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对
病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记
录一次病程记录。”的规定,存在过错。
2、遗漏书写《检查记录》
法院认为:2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症
状的情况下,福建××院仍未在《体温单》上记录“入量(ml)”、“出量(ml)”,
违反了《病历书写
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