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2022年TKI药物的腹泻管理（全文）

抗HER2治疗显著改善了HER2阳性早期及晚期乳腺癌患者的预

后。奈拉替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物在早期辅助和晚期姑息治

疗中至关重要，然而其常见腹泻不良反应影响了患者依从性。

TKI腹泻的发生机制

影响肿瘤患者口服药物依从性的因素包括治疗相关因素，个人、心

理和社会因素，医疗与保障因素。改善依从性的措施包括提高就诊可及性，

如更方便的随访预约，能够获得医师和社会工作者的帮助；改善服药方案，

包括简化方案，管理不良反应，服药提醒等；做好患者教育，提供疾病和

用药相关知识；其他还包括了解治疗费用和医保范围，强化患者依从行为，

倾听患者主诉。

TKI常见不良反应包括腹泻，肝酶、胆红素升高，恶心、呕吐，皮

疹，手足综合征，心脏不良反应，口腔炎等。拉帕替尼、奈拉替尼和吡咯

替尼最常见的不良反应是腹泻。

TKI腹泻发生可能机制包括损伤粘膜上皮功能，增加氯离子分泌，

同时抑制钠离子的吸收导致分泌型腹泻，以及炎症、肠道动力失调、菌群

失调等。

TKI腹泻发生特点和管理

TKI腹泻多发生在用药一周内开始，持续时间短，随着治疗时间延

长发生率逐渐降低。TKI药物导致的≥3级腹泻发生率6-44.7%。需要鉴

别高渗性药物，消化不良，肠道感染等其他原因导致的腹泻。腹泻应做好

分级，用分级指导干预。

实践中应根据腹泻的严重程度和是否发生并发症从4方面做好分级

管理：预防性止泻，患者宣教，支持治疗和止泻治疗。1~2级腹泻不伴并

发症可先进行严密观察和饮食调整，24小时不缓解可使用洛哌丁胺2mg

开始，根据缓解程度2~4小时给药，可考虑加用奥曲肽，2级腹泻持续不

缓解超过一周应暂停TKI。3~4级腹泻或任何级别腹泻伴并发症应暂停TKI

及化疗，4级腹泻永久停用TKI，调整饮食，补液，可予洛哌丁胺，阿托

品，可待因等药物治疗。止泻48小时后不缓解可加用奥曲肽，并咨询消

化科医生；若止泻48小时缓解，腹泻缓解至≤1级可原剂量TKI开始治疗，

再次发生3级腹泻则暂停TKI直至≤1级，低剂量TKI重新开始治疗，并

使用洛哌丁胺预防。

奈拉替尼腹泻的管理

奈拉替尼用药导致的≥3级腹泻第1个月发生率28.6%，第2个月

发生率11.2%，第3个月发生率≤6%，随着用药时间延长腹泻发生率逐渐

下降。腹泻大多发生在第1个月，≥3级腹泻中位发生时间是第8天，中

位持续时间2天。

CONTROL研究是一项国际多队列Ⅱ期研究，分为预防队列和剂量

递增（DE）队列。Ⅰ~ⅢC期HER2+乳腺癌患者完成含曲妥珠单抗辅助

治疗后1年内接受奈拉替尼治疗，主要终点为≥3级腹泻发生率。预防队

列奈拉替尼足剂量240mg治疗1年，同时必要时给予洛哌丁胺（最大剂

量16mg/d治疗1年）。在预防队列中，对患者进行强制腹泻预防措施，

其中将疗法分为四组。

洛哌丁胺单药组：洛哌丁胺首次剂量4mg，第1~14天，每次4mgtid，

第15~56天，每次4mgbid。奈拉替尼240mg/d，持续一年。

洛哌丁胺+布地奈德组：布地奈德缓释片9mg/d，共28天。洛哌丁胺服

药方法同洛哌丁胺单药组。奈拉替尼240mg/d，持续一年。

洛哌丁胺+考来替泊组：考来替泊2gbid，共28天。洛哌丁胺服药方法

同洛哌丁胺单药组。奈拉替尼240mg/d，持续一年。

考来替泊单药组：考来替泊2gbid，共28天。期间如果需要，可联合洛

哌丁胺。奈拉替尼240mg/d，持续一年。

DE队列采用逐渐增加剂量方式。方案1为第一周120mg/d，第二

周160mg/d，第15~364天240