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病例汇报

小脑动静脉畸形破裂出血1

病人资料患者:马**，女，48岁“头晕头痛伴呕吐3小时”于2016-9-7入院2

病史患者3小时前无明显诱因出现头晕头痛，继而呕吐当时意识清无肢体抽搐，无小便失禁3

既往、个人史生于湖南2014年7月曾因子宫平滑肌瘤于我院行“腹腔镜次全子宫切除术”否认高血压、糖尿病、心脏病史无吸烟、饮酒史4

体格检查神志昏睡，GCS评分9分（E2V3M4)双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级病理征阴性5

辅助检查2016-9-6南海区罗村医院颅脑CT示：小脑见多个片状高密度灶，最大约25×40mm；环池、四叠体池、四脑室受压变形，环池欠清；小脑幕密度增高；余脑实质密度未见明显异常。各脑室、脑池未见明显扩大，脑沟未见明显增宽、加深。中线结构居中。6

初步诊断小脑出血：脑血管畸形？次全子宫切除术后7

诊疗经过入院后行止血、脱水降颅压、控制血压等对症支持治疗入院急查CTA（2016-9-7）：1.双侧小脑半球出血伴蛛网膜下腔出血；2.小脑上蚓部局部杂乱血管团伴大脑大静脉、矢状窦增粗，考虑血管发育异常（动静脉畸形？），建议DSA检查确诊。8

诊疗经过2016-9-7在全麻下行全脑血管造影+动静脉畸形部分栓塞术术后在全麻下行小脑动静脉畸形部分切除术+开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室钻孔外引流术术后转ICU9

诊疗经过神志呈浅昏迷状态，GCS评分E2V1M3=6分，且ICP逐渐升高。2016-9-8颅脑CT平扫：“小脑出血术后”改变，对比前片，右侧小脑半球血肿缩小，左侧小脑半球血肿稍增大；蛛网膜下腔及脑室内积血增多；颅内多发积气。10

诊疗经过2016-9-9在全麻下行颅内血肿清除术+颅内动静脉畸形切除术2016-9-9颅脑CT：“小脑出血术后”改变，对比前片，右侧小脑半球血肿缩小，左侧小脑半球血肿稍增大；蛛网膜下腔及脑室内积血较前明显减少；颅内多发积气。11

诊疗经过2016-9-14转回神经外四区。2016-9-16颅脑及胸部CT平扫：1.“小脑出血术后”改变，对比前片，小脑半球出血较前吸收，水肿较前减轻；蛛网膜下腔及脑室内积血较前减少；颅内多发积气已基本吸收；2.双侧筛窦、蝶窦、上颌窦及鼻腔内积液较前吸收；3双下肺炎症；4.双侧胸腔少许积液。12

现在患者状态无发热，意识嗜睡，双侧瞳孔2mm，对光反射迟钝，脉搏90次/分，血压130/85mmHg。13

相关文献《小脑动静脉畸形患者的临床特点和显微手术治疗（附19例报告）》2007年8月至2008年8月北京天坛医院收治的19例小脑AVMs患者的临床资料14

临床特点

除颅内出血、肢体抽搐、头痛等局灶性症状外，小脑AVMs本身和/或其引起的血肿可直接压迫脑干、第四脑室及导水管下口，早期易发生脑积水和意识障碍15

手术时机

以小脑出血为首发症状的患者，因血肿可直接压迫脑干、第四脑室及导水管下口，早期易出现脑积水和意识障碍。若病情进展快甚至出现上述征象，应尽快手术清除血肿；若术中发现存在复杂AVMs，可不必强行切除，手术以清除血肿、解除压迫为第一目的；若高度怀疑AVMs，同时病情允许，应待病情平稳且完善检查后，再考虑手术。16

手术时机

以小脑出血为首发症状的患者，因血肿可直接压迫脑干、第四脑室及导水管下口，早期易出现脑积水和意识障碍。若病情进展快甚至出现上述征象，应尽快手术清除血肿；若术中发现存在复杂AVMs，可不必强行切除，手术以清除血肿、解除压迫为第一目的；若高度怀疑AVMs，同时病情允许，应待病情平稳且完善检查后，再考虑手术。17

手术方法

均应用术中B超定位手术切除AVMs，3例合并动脉瘤者一并予以夹闭，同时清除尚未完全吸收的血肿。采用枕下正中入路手术13例，枕下旁正中入路2例，后正中外拐入路3例，CPA入路(乙状窦后入路)1例18

治疗效果所有病人的小脑AVMs均被手术完全切除。出院时，生活能自理14例（面瘫1例），生活需人照顾5例（遗留小脑共济运动障碍）。19

谢谢！20