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事例1

消化道出血

一病例资料

患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人

1.主诉：解暗红色便1周。

2.现病史：患者一周前无显然诱因解暗红色便，每天大便1~2次，为成形软便，大便量

不多(详细不详)。不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹痛、腹胀及里急后重感，无头晕

、乏力、心悸、气短，发热及体重减少。自觉病以来，食欲正常，精神可，

自行就诊。

3.既往史：既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，当前服用“苯磺酸氨氯地平

”1片，每天:1次降压治疗，血压控制安稳；否定糖尿病、冠芥蒂、脑卒中、血脂异样

等病史；否定慢性消化疾病病史；平常饮食规律，不喝酒，不抽烟，规律

运动；家庭经济收入稳固，家庭关系密切；亲患有高血压。

4.体查：体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，

BMI226kg/m2；

正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋奉承未及肿

大，皮肤

无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，

心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未涉及，墨菲

征阴性，腹部未涉及包块，无挪动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

6.实验室检查

仅供个人学习参照

化验血惯例：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，

PLT186×10°L；

尿惯例无异样；大便潜血阳性。

腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异样。

直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见粘液、脓血。

二诊断经过

诊断消化道出血原由待查；高血压2级(中危)

予制酸、护胃、增补血容量、止血诊断并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检

查明确诊断结肠息肉，经结肠镜予高频电切术治疗，患者病情好转出院。

三病例剖析

1病史特色

（1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人

（2）解暗红色便1周。

（3）体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，

BMI226kg/m2；

正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋奉承未及肿

大，皮肤

无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，

心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未涉及，墨菲

征阴性，腹部未涉及包块，无挪动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，当前服用“苯磺酸氨氯地平”

1片，每天:1次降压治疗，血压控制安稳；否定糖尿病、冠芥蒂、脑卒中、血脂异

仅供个人学习参照

常等病史；否定慢性消化疾病病史；平常饮食规律，不喝酒，不抽烟，规律运动；

家庭经济收入稳固，家庭关系密切；亲患有高血压。

（5）实验室检查

化验血惯例：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，

PLT186×10°L；

尿惯例无异样；大便潜血阳性。

腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异样。

直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见粘液、脓血。

（6）诊断经过

诊断消化道出血原由待查；高血压2级(中危)

予制酸、护胃、增补血容量、止血诊断并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检

查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。

2诊断依照

（1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人

（2）解暗红色便1周。

（3）体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，

BMI226kg/m2；

正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋奉承未及肿

大，皮肤

无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，

心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未涉及，墨菲

征阴性，腹部未涉及包块，无挪动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

仅供个人学习参照

（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，当前服用“苯磺酸氨氯地平”

1片，每天:1次降压治疗，血压控制安稳；否定糖尿病、冠芥蒂、脑卒中、血脂异

样等病史；否定慢性消化疾病病史；平常饮食规律，不喝酒，不抽烟，规律运动