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新发糖尿病青年患者入院记录

患者信息：

患者姓名：（隐去）

性别：（隐去）

年龄：25岁

婚姻状况：未婚

职业：职员

入院时间：（隐去）

病史陈述：

患者自诉近期出现多饮、多尿、体重减轻等症状，无明显乏力、

视力模糊等。患者自述以前身体状况良好，无家族遗传病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

身高：170cm

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体重：60kg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄

染，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄

染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽无

充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大

。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤无增强，叩诊呈清音，

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散，心界不大，

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，

无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。脊柱四

肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引

出。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板等均在正

常范围内。

2.尿常规：尿糖（），尿蛋白（），尿酮体（），尿白细胞（）。

3.空腹血糖：12mmol/L（正常值3.96.1mmol/L）。

4.餐后2小时血糖：18mmol/L（正常值≤7.8mmol/L）。

5.糖化血红蛋白：9.5%（正常值4.86.0%）。

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6.肝功能、肾功能、血脂等生化指标均在正常范围内。

7.心电图：正常范围。

8.胸部X光片：心肺未见明显异常。

初步诊断：

1.糖尿病（2型）

2.糖尿病酮症酸中毒

治疗计划：

1.控制血糖：胰岛素治疗，监测血糖，调整胰岛素剂量。

2.补液：纠正脱水，维持水电解质平衡。

3.纠正酸中毒：根据血气分析结果调整碳酸氢钠剂量。

4.抗感染：预防感染，加强口腔、皮肤护理。

5.健康教育：指导患者合理饮食，适量运动，定期监测血糖，遵医

嘱用药。

6.定期复查：监测血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能等指标，

调整治疗方案。

入院后治疗经过：

患者入院后，立即给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，监测血糖

，根据血糖水平调整胰岛素剂量。同时给予补液、纠正酸中毒等治疗

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。患者病情逐渐稳定，血糖水平降至正常范围。入院第3天，患者脱

水症状明显改善，酸中毒纠正。入院第5天，患者血糖稳定，停用胰

岛素泵，改为皮下注射胰岛素。患者住院期间，未出现感染等并发症

。

出院情况：

患者住院治疗10天，病情稳定，血糖控制良好，无并发症。出院

时，患者空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，糖化血

红蛋白7.2%。患者已掌握糖尿病相关知识，能进行自我监测血糖、注

射胰岛素。嘱患者出院后继续控制饮食，适量运动，定期复查。

随访计划：

1.出院后1个月，复查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋

白。

2.出院后3个月，复查肝功能、肾功能、血脂等生化指标。

3.定期方式随访，了解患者病情、用药情况，指导患者调整治疗方

案。

总结：

本例患者为新发糖尿病青年患者，入院时伴有糖尿病酮症酸中毒

。经胰岛素治疗、补液、纠正酸中毒等综合治疗，患者病情稳定，血

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糖控制良好。出院后，患者需继续控制饮食、适量运动，定期复查，

以维持血糖稳定，预防并发症。

重点关注的细节：糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoa