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硬脑膜动静脉瘘介入诊治的新进展

1.分型和临床表现

鉴于DAVFs痿口位置和引流血管构筑的不同，其临床表现

也有很大的差异[1]。这些临床表现主要包括突眼、颅内血管杂音、颅神

经功能障碍、耳鸣、出血、颅内压升高、视神经乳头水

肿，严重时甚至有发生充血性心衰的可能。关于DAVFs的分型有几

种，主要的两类分型分别以瘘口位置和引流静脉作为依据。目前使用最多的

分型是Cognard等人和Borden等人制定的分型。

这些分型的共同点是都以DAVFs的引流静脉作为区分的重点，单纯与静脉

窦连接、血流为顺行的DAVFs其临床表现相对较轻微，而血流为逆流并有皮

层静脉参与的DAVFs则表现出较严重的症

状如颅内出血、颅神经功能障碍、颅内压升高等。以1995年

Cognard等人制定的Cognard分型为例[2]:I型，DAVFs位于静

n

脉窦内，血流为顺行，症状主要为搏动性耳鸣和颅内血管杂音；型，

DAVFs位于静脉窦内，血流为逆流入静脉窦或皮层静脉，症状以颅内出血、

m

颅神经功能障碍等为主；型，皮层静脉直接引流，无静脉扩张，临床症状

W

以颅内出血为主；型，皮层静脉直接引流，有静脉扩张，具有占位效应，

临床症状以中枢神经系统

症状、颅高压为主，其发生颅内出血的可能性也最大；^型，血

液引流入脊髓的髓周静脉，导致椎管内静脉压升高，脊髓缺血，临床表现为

锥体束征阳性。

2.介入治疗的进展

DAVFs的治疗应重视个体化治疗，充分考虑到疾病的病史、

血管构筑情况和临床症状的严重程度。其治疗原则为尽可能充

分、彻底地闭塞瘘口，同时不影响正常的静脉回流[3]DAVFs

。

的治疗方法包括传统外科手术、放射外科、介入治疗以及综合治疗。区别

于前两种治疗方法，介入治疗可使栓塞材料直接到达病灶血管，闭塞瘘口，

减少了一系列并发症。随着技术和栓塞材料的不断进步，介入治疗逐渐成为

治疗DAVFs的首选方法，尤其是

在一些复杂的、高风险的DAVFs中，外科手术仅用于介入治疗无法实施的病

患。DAVFs的治疗应该是个体化的，对于难以完全闭塞痿口的DAVFs介入治

疗的目标是尽可能地闭塞供血动脉和靠近痿口的引流静脉，将DAVFs由严重

型转为良性型，然后运用放射外科或是外科手术进行后续治疗，尽可能地减

轻临床症状[4]。

介入治疗的入路主要有经动脉入路、经静脉入路两种。经动

脉入路栓塞需要将微导管送至DAVFs供血动脉的末梢，注入液体

栓塞材料封闭瘘口及开口于瘘口的引流静脉起始部。不少研究都

证明了经动脉入路在DAVFs的介入治疗中获得了良好的效果，并

发症的发生率也较低。但对于一些供血动脉多而细，且走形迂曲的DAVFs

经动脉入路的实施就变得非常困难了，术者的操作难度会大大增加[5]。

此外，颈外动脉与颈内动脉、颈外动脉与椎动脉的危险血管吻合也增加了经

动脉入路介入治疗的手术风险，比如急性缺血性卒中、颅神经功能障碍等。

栓塞供血动脉末梢，其栓塞部位的血流冲击还是持续存在的，并且有侧枝循

环的加

入，这使得经动脉入路栓塞，DAVFs会有一定的术后复发率。在

经动脉入路推送液体栓塞材料的时候，可能发生栓塞材料流入引流静脉的情

况，这将加重静脉高压。经静脉入路可以直接彻底封闭瘘口，相对经动脉

入路可以减少术中工作量，减少因危险血管

吻合带来的医源性伤害，降低了DAVFs的复发率⑹。由此，经静脉入