西部战区总医院.doc

西部战区总医院

2021年度药师规范化培训报名表

姓名

出生日期

性别

一寸正面半身免冠彩照

政治面貌

籍贯

婚姻状况

民族

健康状况

既往病史

毕业学校

所学专业

学位

最高学历

毕业时间

体重

身高

英语水平

有何特长

药师资格证

有□无□

执照编号

取得时间

身份证号

培训身份

□单位人□社会人

送训单位

（个人报名请填“无”）

家庭住址

家庭电话

邮编

本人联系方式

手机

紧急联系人手机

E-mail

其它方式

对药师规范化培训的认识

主要专业技术业绩（文章、成果、课题、专利等）

履历（包括高中以上学历及工作/培训经历）

年月—

年月

单位名称

职务

离开方式

备注

报考学员本人承诺：所提供的报名信息及相关资料完全属实，如有弄虚作假，本人愿承担一切后果和责任！

报考学员签名：

日期：

注：请务必插入电子版照片