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西部战区总医院
2021年度药师规范化培训报名表
姓名
出生日期
性别
一寸正面半身免冠彩照
政治面貌
籍贯
婚姻状况
民族
健康状况
既往病史
毕业学校
所学专业
学位
最高学历
毕业时间
体重
身高
英语水平
有何特长
药师资格证
有□无□
执照编号
取得时间
身份证号
培训身份
□单位人□社会人
送训单位
（个人报名请填“无”）
家庭住址
家庭电话
邮编
本人联系方式
手机
紧急联系人手机
其它方式
对药师规范化培训的认识
主要专业技术业绩（文章、成果、课题、专利等）
履历（包括高中以上学历及工作/培训经历）
年月—
年月
单位名称
职务
离开方式
备注
报考学员本人承诺：所提供的报名信息及相关资料完全属实，如有弄虚作假，本人愿承担一切后果和责任！
报考学员签名：
日期：
注：请务必插入电子版照片
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