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本人对被保人 ，保单 ，缴费 年，以上相关保障利益已知晓。
相关保障：
疾病身价保障 万元，意外身价保障 万元。重大疾病：□有 万元，□没有自愿放弃。
意外医疗：□有万元，□没有自愿放弃。住院医疗：□有万元，□没有自愿放弃。住院日额：□有万元，□没有自愿放弃。
本人对上述利益和保障已清楚，本人自愿放弃上述医疗，若发生上述医疗，本人愿自己承担相关的医疗费用。
声明人：日期：
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