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XX医院住院病历质量评价用表
科室:病案号:管床医师:责医师:
项目分值与检查项目扣分标准扣分分值扣分及理由
病案首页不合格(按照附件2住院病案首页数据质量评分标准考
病案首页是否合格乙级单项否决
核)
各项目未填写、填写不规范、填写错误(按照附件2住院病案首
各项目填写完整、正确、规范0.1-0.4分/项
病案首页(10分)页数据质量评分标准考核)
主要诊断填写准确,符合主要诊断选择原则主要诊断填写错误,不符合主要诊断选择原则乙级单项否决
应在患者出院后48小时内写病案首页未在规定时间内完成乙级单项否决
一般项目(入院时间、记录时间、病史陈述、籍贯、民族、职
一般项目(1分)业、婚姻状况、患者及联系、联系与患者关系等)填写齐缺项或写错或不规范0.5分/项
全、准确
主诉1.简明扼要、不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断0.5分/项
(1分)2.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的0.5分/项
1.起病时间起病时间描述不准确0.5分
2.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、未按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓
0.5分/项
演变发展情况解或加剧因素、演变发展情况或描述不清楚
3.可能的原因或诱因可能的原因或诱因未描述0.5分/项
4.伴随症状、主要症状未记录伴随症状;伴随症状与主要症状相互关系未描述1分/项
5.起病缓急起病缓急未描述0.5分
6.现病史应与主诉保持一致现病史与主诉不相符乙级单项否决
现病史入院前接受检查与治疗详细经过及效果未描述或错误(药品、诊
7.入院前接受检查与治疗详细
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