1_第二部分(肾内科科室行政管理制度.docx

肾内科科室医疗管理

目录

科室医疗质量管理与持续改进方案

科室病历书写制度

科室病历检查管理规定

科室首诊医师负责制度

科室三级医师查房制度

科室医嘱制度

科室处方制度

科室处方定期评价制度

科室抗菌药物临床应用管理规定

科室临床合理用药监控公示通报制度、

科室临床安全用药制度

药物不良反应监测报告制度

科室查对制度

科室关于送检各种临床标本的规定

科室临床微生物标本送检及细菌培养制度

科室病例讨论制度

科室重危病人管理制度

科室疑难、危重病例会诊讨论制度

科室危重患者抢救制度

危重患者报告制度

紧急情况报告制度和报告范围

科室有创操作报批制度

科室有创性诊疗术前病人知情同意制度

医技检查项目使用规定及上级医师签名

科室临床输血管理规范

科室会诊制度

科室关于邀请院外会诊管理的规定

科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则

科室转院、转科制度

肾内科科室医疗管理

科室医疗质量管理与持续改进方案

1、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗差错事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，持续不断发展。

2、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使科室的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三级综合医院指标参考值：

法定传染病报告率100％

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

入出院诊断符合率≥95％

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

CT检查阳性

MRI检查阳性率≥70％

大型X光机检查阳性率≥70％

急危重症抢救成功率≥80％

疑难病症好转率≥90％

科室感染率≤10％

科室感染漏报率≤10％

普通门诊具有副主任医师以上职务任职资格的本院医师比例≥60％

院内急会诊到位时间≤15分钟

急救物品完好率100％

甲级病历率≥90％

处方合格率≥95％

开展成分输血比例≥85％

全血和成分输血适应证合格率≥90％

平均住院日≤12天

病床使用率≥90％

病床周转次数≥19

药品收入占总收入比例≤45％

基础护理合格率≥90％

危重患者护理合格率≥90％

医疗器械消毒灭菌合格率≥100％

病房床位与病房护士比例1：0.4

社会对医疗服务满意度≥90％

3、健全质量管理及考核组织

建立科室质量管理组织：科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护理师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

4、健全规章制度

（1）严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种《诊疗常规》和《技术操作规程》。

（2）重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

（1）病历书写制度及规范

（2）危急重症抢救制度及首诊负责制

（3）三级医师负责制及查房制度

（4）术前讨论及手术审批制度

（5）医嘱制度

（6）会诊制度

（7）值班及交班制度

（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

（10）传染病登记及报告制度

（11）业务学习制度

（12）查对制度等

（3）健全科室感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、医疗执业环节中的关键过程管理

（1）危重病人管理

1）严格执行危重病人上报制度。

2）医护人员熟悉病区疑难、危重病人情况。

3）会诊、讨论、诊疗方案细致全面等。

（2）输血管理

1）严格执行专科规范及卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》

2）严格掌握输血指征，并履行审批手续。

3）输血前谈话签字率100％，输血前经血液传播疾病检测率100％，输血单要有2人以上签字。

4）有形成份血使用率＞80％以上。

5）制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

（3）药物不良反应监测

1）依照国家药物不良反应监测办法开展不良反应监测。

2）有药物不良反应监测组织机构。

3）开展药物不良反应监测。

4）药物不良反应登记记录健全。

5）药物不良反应上报和处理及时。

（4）有创诊疗操作管理

1）严格掌握适应症。

2）有创诊疗操作的术前谈话，知情、同意、履行签字程序；

3）有创诊疗操作规程执行良好。

4）诊疗操作后观察处理。

6、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（1）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

（2）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（3）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（4）对违反医疗