颅脑损伤护理查房幻灯片.pptVIP

护理查房

临泉县人民医院

丁玲子

大纲

相关知识

病史汇报

护理诊断

护理措施

相关知识

概念

颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落以及各种锐器、钝器对头部的伤害，常与其他部位的损伤复合存在。

相关知识

分型

根据损伤的部位可分为：

头皮损伤

颅骨损伤

脑损伤

分型

根据病情轻重可分为：

轻型颅脑损伤的病死率O％

致残率10％

中型颅脑损伤的病死率7％

致残率66％

重型颅脑损伤的病死率58％

致残率100％

相关知识

辅助检查

.CT

.MRI

.实验室检查：脑积液

病史介绍

患者赵鹏，男18岁，于2013-12-11晨七时左右不慎摔倒，致头部外伤，伤时有一过性意识障碍，伤后头疼伴右耳道出血，呕吐胃内容物一次，遂急诊入当地医院予以头颅CT检查，提示：蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折伴颅内积气，收住院予以脱水、止血及对症等治疗。现转入本院进一步诊治。门诊予以头颅CT复查后请我科会诊，予以收住院，病程中，无抽搐及大小便失禁史。神志清楚，头颅常大，右耳道少许血性液体流出，双瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏，颈软，背柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力及腱反射正常，病理征（-），GCS计分：15分

护理诊断

舒适的改变：头痛—与疾病有关

感染—与开放性伤口有关

皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关

营养失调低于机体需要量

便秘—与长期卧床有关

潜在并发症：1、颅内出血

2、癫痫发作

护理目标

1.呼吸道通畅，不发生缺氧

2.体温维持在正常水平

3.体重较入院时增加

4.肺部感染得到控制，不发生新的部位感染

5.大便通畅

6意识障碍较前减轻

7.（1）不发生脑疝（2）皮肤完整（3）不发生水电解质紊乱（4）未发生深静脉血栓（5）不发生废用性萎缩

护理措施

舒适的改变：头痛—与疾病有关

1.保持病房安静，空气流通，减少不良刺激，卧床休息，取患侧卧位。

2.抬高床头，必要时检测颅内压，遵医嘱应用脱水剂及止痛药，并观察用药后的疗效。

3.避免引起颅内压增高的一切因素，保持心情平和，保持大小便通畅。

评价：（12-13）头痛较前略有缓解。

护理措施

感染—与开放性伤口有关

1.头部铺无菌巾，注意渗出情况。

2.监测体温变化并记录。

3.保持床单位清洁、干燥，做好基础护理。

4.遵医嘱应用抗生素。

评价（12-16）监测体温未见高热，感染得到控制。

护理措施

皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关

1.保持床单位清洁干燥，避免局部刺激。

2.定时更换卧位.

3.增强全身营养，增加皮肤抵抗力。

4.按摩骨突隆起处，必要时局部减压或使用气垫床。

评价（12-18）皮肤完整，未出现破损现象。

护理措施

营养失调低于机体需要量

1.鼓励病人进食，给予清淡、易消化、高蛋白饮食。

2.给予静脉补充营养，防止水、电解质紊乱，必要时给予鼻饲饮食。

3.监测多项营养指标。

评价：（12-19）病人营养情况较好。

护理措施

便秘—与长期卧床有关

1.加强肢体被动功能活动

2.合理营养，增加纤维素及水的含量

3.腹部顺时针方向按摩

4.必要时开塞露肛塞

评价:（12-21）近来大便1次/2天

护理措施

潜在并发症：

（1）颅内出血

1.密切观察意识、瞳孔、生命体征变化并做好详细记录。

2.保持呼吸通畅，注意保暖，避免引起颅内压增高的一切因素。

3.遵医嘱给予止血药。

评价：（12-21）未发生再出血。

护理措施

（2）癫痫发作

1.避免刺激，备好