颅脑损伤康复课件.pptVIP

第二节颅脑损伤;一、概述;一、概述;一、概述;一、概述;一、概述;二、颅脑损伤的临床诊治

;一、分类诊断

;(一)按损伤性质分类;颅脑损伤康复-1;(二)按损伤程度分类

;颅脑损伤康复-1;（三)按损伤部位分类

;(2)头皮裂伤：头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。

头皮裂伤的处理主要是压迫止血、清创缝合，处理时注意检查有无脑损伤。;(3)头皮撕脱伤：头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大片头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。可导致失血性或疼痛性休克。

治疗方法是在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。

;2．颅骨骨折：颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。

按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；

按骨折形态分为线形与凹陷性骨折；

按骨折与外界是否相通分为开放性与闭和性骨折。

;(1)颅盖骨折：颅盖部的线形骨折发生率最高，颅骨x线摄片可确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但要警惕硬脑膜外血肿的可能。;(2)颅底骨折：颅底骨折按部位可分为颅前骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅底骨折单纯靠颅骨平片很难诊断，常需要颅骨CT来帮助诊断。

;①颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血征(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏。②颅中窝骨折因损伤部位不同可有脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及合并第Ⅱ至第Ⅷ对颅神经的损伤。若颈内动脉受损可发生致命性的鼻出血或耳出血。③颅后窝骨折可出现乳突部、枕下部皮下淤血，有时可合并后组颅神经损伤(第Ⅸ至Ⅻ对颅神经)。颅底骨折本身无需特殊治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。

;3．脑损伤：脑损伤按病理机制可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。

原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。

继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。

区分原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者一般无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、是否正确有密切关系。

;(1)脑震荡：脑震荡表现为受伤时出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时，清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘，伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。

;(2)弥漫性轴索损伤：弥漫性轴索损伤属于惯性力所致的弥漫性脑损伤，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。伤后没有颅内占位或缺血性损害，表现为持续的昏迷。MRI可发现脑白质、胼胝体、脑干、内囊区或第三脑室周围多个点状小出血点。

;(3)脑挫裂伤：脑挫裂伤好发于额叶和颞叶，往往合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。其继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。随着头颅CT的广泛应用，脑挫裂伤的检出率明显增加。

临床表现主要有意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征、颅内压增高的表现与脑疝等。CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。

;(4)原发性脑干损伤:原发性脑干损伤与继发性脑干损伤不同的是，其症状和体征在损伤当时即出现，不伴有颅内压增高的表现，常与弥漫性脑损伤并存。表现为伤后程度较深的昏迷，有脑干损伤的症状和体征。病理变化为脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位及范围。

;(5)颅内血肿:颅内血肿按血肿来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。早期及时处理可在很大程度上改善预后。;1)硬膜外血肿：硬膜外血肿一般位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间。硬膜外血肿本身造成的意识障碍为脑疝所致。

若原发脑损伤较轻，而血肿形成又不是太迅速，在最初的昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段意识清醒时间，称为中间清醒期。

如果原发损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期。视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变。

CT检查在颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或梭形密度增高影，有助于确诊。CT检查可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。;2)硬膜下血肿：硬膜下血肿的发生率远远高于硬膜外血肿，约占严重颅脑损伤患者的30％。根据是否伴有脑挫伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿为脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿较广