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艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表
申请单位:地 址:
邮 编:
电 话:
Email :
年 月 日
吉林省卫生健康委员会制
仪器设备名称牌号
仪器设备名称
牌号
型号
数量
购买日期 运转情况
核实者
酶标仪
洗板机
电脑
打印机
微量振荡器
恒温水浴(孵)箱
生物安全柜
高压消毒锅
普通冰箱
低温冰箱(-20℃)
冷暖空调
离心机
姓名
姓名
性别 年龄
技术职称
从事病毒
检验时间
从事血清
检验时间
艾滋病检测上
岗培训情况
备注
二、实验室仪器、设备情况:
加
加
样器
5-50μl
50-200μl
200-100μ0l
温度计
注:1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写三、生物安全:
安全防护设施和用品
安全防护设施和用品
有
无
数量
核实者
水龙头(脚踏或感应)
洗眼设施
一次性口罩
一次性帽子
一次性乳胶手套
一次性隔离衣
一次性鞋套
护目镜
消毒液污物桶
紫外灯
地面、台面、墙面耐酸碱设施
四、制度(有则打√):
1、实验室技术规程□ 2、HIV抗体检测程序□ 3、反馈与报告保密制度□
4、安全操作制度□ 5、废弃物消毒处理制度□
五、检测资料登记本(有则打√):
1、样品记录□
2、废弃物处理记录□
3、仪器设备使用记录□
4、检测人员健康档案□
5、意外事故记录□
6、冰箱、恒温箱温度记录□
六、SOP内容(有则打√):
1、样品的接受、登记和处理□ 2、检测方法和步骤□
3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正□ 4、实验中的质量控制□
5、结果解释与报告□ 6、保密程序□
7、检测数据的记录与保存□ 8、追踪和处理□
9、实验室的清理与消毒□ 10、实验室安全防护□
11、样本保存□ 12、试剂保存□
13、纠正措施□ 14、实验室应急处理□
15、实验室工作人员工作交接□七、申请理由:
申请单位(盖章)
年 月 日
八、初审验收专家评审组意见:
专家(签字)
年 月 日
九、县级卫生行政部门初审结果:
单位(盖章)
年 月 日
十、复审验收专家评审组意见:
市级专家(签字)
年 月 日
十一、市级卫生行政部门复核结果:
单位(盖章)
年 月 日
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