败血症的抗菌治疗.ppt

发病情况风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增多（ProstheticValveEndocarditis，简称PVE）总发病率与前相比略增高继发于风心者25%±，先心4-26%P.V.E12-33%发病年龄略增高第31页,共45页，星期六，2024年，5月***病原心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）草绿色链球菌血链球菌、变异链球菌中间型链球菌、缓症链球菌肠球菌属粪肠球菌、牛链球菌金葡菌、CNS少见：肺球、淋球菌、G-b第32页,共45页，星期六，2024年，5月瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）后期（术后〉2月）链球菌、肠球菌葡萄球菌属（少见）G-b（少见）静脉注射毒品沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属其他革兰阴性杆菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌复数菌第33页,共45页，星期六，2024年，5月病原菌的变迁链球菌：55-65%早年〉80%草绿链45-50%（占链球菌总数的%）肠球菌10-15%，中型链球菌25%±葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑，与败血症↑有关革兰阴性杆菌：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，吸毒者中发病多绿脓、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：念珠菌属、曲菌属、PVE中多见，10-20%第34页,共45页，星期六，2024年，5月发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌第35页,共45页，星期六，2024年，5月临床诊断标准为无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，发热，体温38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。第36页,共45页，星期六，2024年，5月病原学诊断投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合）用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养符合下述三条之一者心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。第37页,共45页，星期六，2024年，5月***抗菌治疗原则目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌应用杀菌剂，避免用抑菌剂根据药敏选择用药联合具有协同作用的抗菌药剂量高于一般治疗量疗程4-6周，减少复发静脉给药血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上第38页,共45页，星期六，2024年，5月**感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、唑啉氟康唑第39页,共45页，星期六，2024年，5月链球菌心内膜炎草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h方案：青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发：0或低10%1-5%不宜用青G者：头孢噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷类