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高血压患者随访服务记录表

姓名： 身高：cm年龄：岁 编号口□□一□口□□口

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话口

1门诊2家庭3电话口

1门诊2家庭3电话口

1门诊2家庭3电话口

症

状

1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻蚂出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

口/口/□/□/□/口/口/口

□/口/□/□/口/口/口/口

□/□/口/口/□/□/口/口

口/口/□/□/□/口/口/口

其他：

其他：

其他：

其他：

体

征

血压(mmHg)

体重（kg）

/

/

/

/

体质指数(BMI)kg/m2

/

/

/

/

心率（次/分钟）

其他

生活方式指导

日吸烟量（支）

/

/

/

/

口饮酒量（两）

/

/

/

/

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

5-7次/周

301分钟/次

5-7次/周1

301分钟/次

5-7次/周

30|分钟/

5-7次/剧

301分钟/次

摄盐情况（咸淡）

轻/中/重/轻/中/重

轻/中/重/轻/中/重

轻/中/重/轻/中/重

轻/中/重/轻/中/重

心理调整

1良好2一般3差口

1良好2一般3差口

1良好2一般3差口

1良好2一般3差口

遵医行为

1良好2一般3差口

1良好2一般3差口

1良好2一般3差口

1良好2一般3差口

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药口

1规律2间断3不服药口

1规律2间断3不服药口

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

］无2有 □

］无2有 □

1无2有 □

］无2有 □

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

------1用药情况

药物名称1

用法用量

每日次

每次粒

每H次

每次粒

每日次

每次粒

每日次

每次粒

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

其他药物

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

转诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

联系电话

填表说明

.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

.体征：体质指数二体重（kg）/身高的平方（in?）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量XX支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量XX支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两二（啤酒/10二白酒量，红酒/4二白酒量，黄酒/5二白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次:横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写