昆医海源医疗病历 韩卓利.docx

医疗病历

学校：昆医海源学院

班级：2017级护理四班

姓名：韩卓利

学号：20170611363

昆医海源学院护理学本科专业学生临床实习医疗病历

姓名：吕亚丽性别：女年龄：31岁科室：产科床号：21床

姓名:吕亚丽出生地:昆明市嵩明县

性别:女职业:无

年龄:31岁入院日期:2020-11-2310:14

民族:汉族记录时间:2020-11-2310:44

婚姻:已婚病史陈述者:患者本人

末次月经：2020年02月23日预产期：2020年11月30日。【主诉】：停经9月余，发现血糖升高3月余。

【现病史】：此次系第4次怀孕，平素月经规律，经期3-4天，周期30天。自诉末次月经2020年03月02日。停经1月余自测尿HCG阳性提示“怀孕”，2020年05月19日我院行B超示宫内妊娠12+1周，重新推算末次月经2020年02月23日，预产期2020年11月30日。停经后出现恶心、呕吐等早孕反应，可耐受，持续至孕3月后自行缓解。孕4月余自觉胎动至今。患者于2020年06月22日在盘龙区妇幼保健中心建档（建档号：53019514402）。孕期在我院行系统产检，2020年08月08日行OGTT：空腹血糖4.84mmol/L，餐后1h血糖7.88mmol/L，餐后2h血糖8.75mmol/L,诊断妊娠期糖尿病，嘱患者饮食控制，适当运动，监测小轮廓，2020年08月20日小轮廓：空腹血糖6.2mmol/L，早餐后2h血糖6.4mmol/L，中餐后2h血糖8.1mmol/L，晚餐后2h血糖7.5mmol/L，因血糖控制欠佳，予住院调整血糖，血糖控制平稳后出院，余未见明显异常。孕期无心悸、胸闷，无头晕、头痛，无视物模糊，无阴道流血、流液、腹痛等不适。今日患者无腹痛，无阴道流血、流液，自觉胎动正常，因疤痕子宫，临近预产期，至我院就诊，予收住我科。孕期精神、饮食可、睡眠可，大、小便正常，孕期体重增加12kg。

既往史】：2014年5月29日在我院因横位行“剖宫产术”；否认“冠心病、高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史。否认输血史，预防接种史不详。

【个人史】：出生于昆明嵩明并定居至今，否认工业毒物、放射性物质接触史。否认吸烟、喝酒等不良嗜好。否认冶游史。

【月经史】：初潮年龄16岁，经期3-4天，周期30天，量中等，无痛经、无血块。

【婚育史】：24岁结婚，丈夫姓名：李俊平，体健。

【孕产史】：孕4次，人流2次，药流0次，自流0次，引产0次，顺产0次，宫外孕0次，剖宫产1次，现存1个女孩，身体健康。

【家族史】：父亲有脑梗，母亲体健，1个弟弟，体健，否认其他家族遗传性疾病。

【体格检查】。

体温36.3℃，呼吸20次/分，脉搏82次/分，血压113/75mmHg，体重77Kg，身高163cm

【一般情况】：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，面色红润，步行入院。