安徽省教师资格申请体检.docx

安徽省教师资格申请人员体检表

姓名 张三

年龄 20

性别 男 婚否 否 民族 汉

138****

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籍贯 芜湖

现住所

**区**幢**-**-**

联系电话

** 与网报同版照片

既往病史（本人如实填写）

右

裸眼视力

左

五 辨色力

矫正视力

右

矫正度数

左眼病

右 医师意见：左

听力 左耳 米

鼻嗅觉

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其它

身高

Cm

体重

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

科

右耳 米

签名：

Kg 医师意见：

外

签名：

科

其它

营养状况

血 压

内

心脏及血管呼吸系统

腹部器官

科

神经及精神其它

心电图

实 血常规验

室 尿常规检

查 转氨酶胸部透视

医师意见：

签名：

签名：签名：签名：签名：签名：

体检结论

负责医师签字：

体检医院

体检医院

意 见

体检医院公章

年 月

日