病历书写 （课堂PPT）.ppt-原创力文档.pptx

病历书写;概 述;概 述;概 述;病历书写的基本要求;完整病历的格式（一）;完整病历的格式（二）;完整病历的格式（三）;主 诉（一）;主 诉（二）;时间概念 要求准确忌模糊概念

如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。病程1天，1月。具体天数或周数表明。病程1月确切的月数。

忌用余、多。

时间数字使用国际化的阿拉伯制式，停用汉字一二三四——1234力争反映出病情的性质。;主 诉 （三）;·主诉错误例子

排黄色稀便一天。

月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3月，检查卵巢瘤20天。

食欲不振，腹胀，乏力半月。

右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。;·主诉正确例子;现 病 史（一）;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;儿科系统查询内容要求;儿科系统查询内容要求;现病史;既 往 史;其他病史;系统查询;个人史、婚姻史、月经生育史;家 族 史;体 格 检 查;体 格 检 查;病程录内容;实验室检查结果;年 月 日首次病程记录;病程记录;病程录内容;年 月 日 转科记录：;年 月 日 接收记录：;会诊记录：;年月日 出院记录;出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度

、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗

（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

医师/实习医师;·年月日 死亡记录;年月日 死亡病例讨论记录;临床思维与诊断步骤;诊 断 步 骤;诊断步骤;诊 断 步 骤;临床思维方法;临床思维的两大要素;临床思维步骤;临床诊断思维的基本原则;临床误诊原因;临床诊断的种类、内容与格式;临床诊断的种类、内容与格式;临床综合诊断;