中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读专家讲座.pptx

;背景;背景;背景;中国神经外科重症患者感染诊治教授共识()（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院取得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染预防、诊疗及治疗等推荐意见,供相关专业临床医护人员参考使用，本共识适合用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。;中枢神经系统感染

肺部感染

其它系统感染

单纯外科伤口感染

;（一）流行病学特点

神经外科手术及各种操作易引发医院取得性中枢神经系统感染，中枢神经系统感染归因病死率可高达15%~30％。

中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，百分比在60％左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。

但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。

;2021年10月1日;病原学诊疗标准：符合以下1—5项者为病原学确诊标准。

临床诊疗标准：符合以下1—4项者为临床诊疗标准。

排除及判别诊疗：

细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行判别。;2021年10月1日;（2）临床影像学：

CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长增强影像学检验可出现经典环形强化占位性病变。

MR弥散加权成像也有利于脑脓肿判别诊疗。

（3）血液检验：

血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞百分比超出80%。

;2021年10月1日;（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检验阳性。但脑脊液细菌检验阳性率不高，尤其是应用抗菌药品后获取标本。培养阳性是诊疗金标准，但需要除外标本污染。

;中枢神经系统感染—治疗;2021年10月1日;2021年10月1日;病原学诊疗明确患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。

脑室内或鞘内抗菌药品应用：

当静脉用药48~72h效果不显著、病情重时能够考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份抗菌药品（腰穿注射药品时因为颅内压力较高、渗透压梯度、药品浓度弥散不均匀、可引发化学性炎症导臻粘连等原因，对腰??注射药品要慎重采取）使用，注射药品后应夹闭引流管1h左右，需要依据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药品成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30mg；庆大霉素4~8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5~20mg。

;外科干预治疗：

明确感染后，要进行必要病灶控制：如脑室外引流、彻底外科清创、人工植入物取出等。造成感染脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染包括骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后感染，标准上需要去除骨瓣及人工植入物。

因感染造成脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。

;控制颅内压治疗：

主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关指南或者共识。

预防癫痫治疗：

中枢神经系统感染极易引发癫痫发作，相关药品使用细则参考癫痫控制相关指南或者共识。;疗效评判标准及治疗时程：

疗效评判标准：1—2周内连续3次以下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；

②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；

③脑脊液生化糖含量正常；

④临床体征消失；

⑤体温正常；

⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。

;肺部感染包含HAP及VAP,是神经外科重症最常见医院内感染。

HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生肺炎。

VAP是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现肺炎，是HAP主要类型之一。

HAP和VAP除了造成患病时间延长和死亡率升高外，还将造成ICU住院时间延长和费用增多，所以需加强对神经重症患者肺部感染认识，制订神经重症患者肺部感染管理规范和共识。;神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。

国外文件显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。

国内资料显示神经重症患者HAP发生率为11.7％～30.9％，病死率为10.4％～35.3％，占ICU全部感染患者25％，占医院感染48.3％。

若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90％为VAP。;我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4—49.3/1000机械通气日，重症监护病房发病率显著升高。

神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率显著增加。

IDSA/ATS指南指出VAP直接病死率为13%。;在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。

常见微生物包含MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。

当前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模流行病学调查资料，