医疗机构终末病案质准评分标准(参考).pdf

陕西省医疗机构终末病案质准评分标准

项

检查内容扣分项目扣分理由

目

首页所有项目出院时必须完整、准一般项目未填写项目每缺1项扣1分；项目填写错误同

确、规范填写，栏目中没有可填写等处理。

内容的，填写“-”。3项以上未填写视为丙级病历。单项否决

诊断填写规范，编码准确。主要诊

出院诊断、病理诊断空缺或与病历内不符扣5分。

断选择正确。

一

药敏如实填写，与病历内容一致。有药物过敏未填写或填写与病历内容不一致扣5分。

、

首血型填写正确。ABO血型、Rh血型填写错误，为丙级病历。单项否决

页

打印病历，签字应有机打姓名并如实手签名，未手签名每

签字规范，字迹清楚易辨认。项扣3分。

模仿签名为丙级病历。单项否决

手术操作填写规范，编码准确。手术及操作未填写扣5分。

离院方式填写正确。离院方式填写错误扣3分。

一般项目填写规范、完整、准确。一般项目：1分/项，项目填写错误同等处理。

二

出院记录内容完整，与病历一致。入、出院诊断空缺或与病历内不符扣5分。

、

出住院情况记录准确，简洁明了。出入院时主诉及情况、住院后的检查及治疗、出院时情况及

院

/院医嘱具体、详实。医嘱内容有误或者记录不完善的酌情扣2~5分。

死

亡签字规范，字迹清楚易辨认。医师未签名扣3分。

记

缺出院/死亡记录（产科无新生儿出院记录、新生儿脚印及

录内容完整，无缺页。单项否决

性别错误），为丙级病历。

一般项目完整、准确、规范。一般项目：每缺1项，扣1分，项目填写错误同等处理。

病历完成三时间小于24小时。病历完成时间大于24小时，为丙级病历。单项否决

主诉、现病史记录不规范；记录内容不详细、混乱、矛盾

主诉现病史规范、详细、条理清楚。

等；酌情扣2~10分。

既往史、个人史、家族史内容完整，既往史、个人史、家族史记录内容遗漏项目、不详细、前

记录详细。后矛盾、与实际明显不符的酌情扣2~5分。

体格检查内容完整，于现病史、首

体格检查内容漏项、与实际不符，扣2~5分。

程内容一致。

、

入有专科情况的记录详实，规范。需记录专科情况的，如未记录扣10分。

院

记辅助检查未记录，记录格式不规范，或记录与病历内容不

录辅助记录详细，规范，无遗漏。符，酌情扣2~5分。

诊断书写不规范、漏诊、修正诊断不及时等，酌情扣5~10

诊断规范、及时。分。修正诊断在病程记录中无相应分析说明，每个诊断扣

5分。

医师未签名扣3分，进修医师/住院医师书写的入院记录、

书写权限有资质。医师签字规范易修正诊断或补充诊