医学服务协议模板.pdf

医学服务协议模板

甲方：【医疗机构名称】

地址：【医疗机构地址】

电话：【医疗机构联系电话】

法定代表人：【医疗机构法定代表人姓名】

乙方：【患者姓名】

联系电话：【患者联系电话】

身份证号码：【患者身份证号码】

鉴于：

1.甲方是一家合法注册的医疗机构，具备提供医学服务的资质和能

力；

2.乙方是一名需求医学服务的患者，希望在甲方获得相关医学服务；

3.双方经友好协商，就医学服务的内容、条件、费用等事项达成以

下协议，供双方遵守。

一、医学服务内容

1.1甲方将按照医学专业知识和技能，为乙方提供以下医学服务：

（详细列明医学服务的具体内容，如诊断、检查、治疗、手术等）

1.2乙方有权选择是否接受甲方提供的医学服务，并应如实告知甲

方自身的病情、病史和用药史等相关信息，以便甲方准确进行医学服

务。

1.3甲方有权根据乙方的具体情况以及医疗机构的规定，在提供医

学服务过程中进行必要的调整和变更。

二、医学服务期限

2.1医学服务期限为【具体期限】。

2.2当医学服务期限到期时，双方可根据实际情况协商决定是否延

长医学服务期限。

三、医学服务费用及支付方式

3.1乙方享受甲方提供的医学服务，应支付相应的服务费用。

3.2乙方需按以下方式支付医学服务费用：

（详细列明支付方式，如现金、刷卡、转账等）

3.3医学服务费用包括医疗费、检查费、药费等相关费用项目。

3.4甲方将在提供医学服务之前，向乙方明确告知医学服务费用及

支付方式。

四、责任和义务

4.1甲方的责任和义务：

4.1.1提供符合医学准则和规范的医学服务；

4.1.2保护乙方的隐私和医疗信息安全；

4.1.3尊重乙方的意愿，听取乙方的需求和意见；

4.1.4在医学服务过程中，以专业知识和技能为准则，全力保障乙方

的身体健康和安全。

4.2乙方的责任和义务：

4.2.1如实告知甲方病情、病史和用药史等相关信息；

4.2.2遵守甲方的医嘱和治疗方案；

4.2.3主动支付医学服务费用；

4.2.4维护医疗秩序，尊重医务人员的劳动和职业权益。

五、争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

5.2如协商解决不成的，任何一方可提起诉讼至有管辖权的人民法

院。

六、协议变更

6.1本协议的任何变更或补充，应以书面形式经双方签字确认后生

效。

6.2未经双方书面确认的协议变更将无效。

七、其他条款

7.1本协议的有效性、履行和解释均适用中华人民共和国的法律法

规。

7.2本协议自双方签字之日起生效，并在医学服务期限届满后终止。

甲方：乙方：

签字：签字：

日期：日期：