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山西省医疗保险管理服务中心2017年9月

目录

政策文件背景★推进医保支付制度改革。采用“总额管理、结余留用、合理超支分担”的原则，建立按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的复合式医保总额预付管理制度。进一步加强医保基金总额预算，全面推行以按病种付费为主的多元医保支付方式★建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。★2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

政策文件背景★要科学制定医疗集团绩效考核办法，突出医疗质量、费用控制、医德医风和群众满意度等考核指标。。。。。。以考核促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉，真正让群众在家门口就看得上病、看得起病、看得好病。

目录1政策文件出台背景

医保配套一体化的具体做法结余留用，合理超支分担的激励、风险共担机制相关部门各司其职、通力配合的联动机制

一、总额预算、打包付费医疗集团具备的条件：?已完成法人登记、具备独立法人资格。?对集团内各医疗机构人员、资金、医疗服务等实行统一管理。?实行医保业务统一管理，对集团内各医疗机构有完善的医保业务管理、监督和考核办法，配备与业务规模相适应的专职机构和工作人员。?信息系统统一管理，具备与医保经办机构联网的软硬件条件，能够将医疗费用、诊疗服务等数据信息按不同医疗机构统一上传医保经办机构。

?基本原则：以收定支，收支平衡，略有结余?总额预算的支付范围：职工、城乡居民基本医疗保险，服务内容包括门诊、住院?预算总额=门诊统筹总额+住院总额医保基金收支总预算、县域内其他医疗机构及县域外就医费用比重。ü门诊统筹总额考虑因素：门诊统筹人均标准、签约人数，考虑签约人数的变化、服务量的合理增加给予适当的浮动调整；

ü住院费用总额考虑因素：县乡两级医疗机构的服务能力、服务特色、各级各类医疗机构分级诊疗病种开展情况、按床日付费开展情况。ü总额预算核心指标：上年度（或近三年）住院人次、次均费用，及近三年住院人次的平均增长率、次均费用的自然、合理增长率（和居民消费价格增长指数相匹配）。?总额预算与其它付费方式的关系：总额预算体现的是医保经办机构与医疗集团的总体预算额度，集团内部可依据各医疗集团的特色，积极推动按床日、按病种、按疾病分组等支付管理的方式，引导集团内各医疗机构提升服务效率、控制费用不合理增长，在合理服务的前提下、将集团利益最大化。

?基本原则：年初预拨，按月结算，年终清算?拨付对象：医疗集团（一个改变）?预拨额度：预算总额的90%分解到月，每年1月初向医疗集团预拨1个月费用；次月拨付额度由医疗集团所申报的上月医疗费用决定，医疗费用低于预拨额度，次月按上月发生额拨付，超出预拨额度，按预拨额度拨付，其余部分年终清算。?医保若审核发现集团内任何医疗机构存在严重错误和管理漏洞时，需暂停拨付。

?医疗集团在年底足额完成年初确定服务量，且考核达标的，因加强管理、提升效率结余的资金，集团留用；对于留用金额部分可用于医务人员的绩效奖励。?因合理原因超支的费用，可依据医保和集团协议商定的分担机制进行分担。分担机制一方面可降低集团改革风险，另一方面也促使医疗机构自觉控制不合理的费用增长。

?医保总额预算，预拨集团，向集团购买医疗服务。并考核、监管集团及各机构的医疗服务质量。?医疗集团负责集中管理医保基金，在集团内各机构调剂、共享。?医疗集团要负责医保基金的合理、高效使用。需将基金管理与业务相结合，合理安排基金分配使用，提升服务效率，充分调动各医疗机构，为参保人提供合理、足量的服务。调动医务人员参与医疗费用的不合理增长，增加医疗集团合理留用金额。

?六、医保、集团各司其职、注重协商、高效联动

目录1政策文件出台背景3相关主体的权利与义务

?作为付费方，代表参保人向医疗集团购买医疗服务，主导打包总额的?按协议约定向医疗集团支付医保基金

?结合专业需求（机构发展需求）合理分配医保基金，提升医保?调配医保医师在集团内自由流动，充分盘活基层医疗机构，提

?核心任务：要对各机构进行监督、管理、指导、考核，确保各机构高效运行、所有服务对象得到优质服务、医保基金得以高效使用。?促进“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的分级诊疗制?调动医务人员积极性，推动家庭医生签约服务工作，强化疾病预防和?规范医疗行为、自动杜绝过度治疗、过度检查、过度用药行为，控制

?推进总额预算下按病种、按床日、按疾病分组等多种付费方

?履行医疗集团的要求，明确服务范围、服务标准，为服务人群提供合?依照卫生行政部门、医保部门管理要求，自觉规范医疗行