67、广东医学院附属医院——钟剑锋：《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》.pdf

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

逢”胸”话”急”优秀病例

广东医学院附属医院钟剑锋

病例模板流程

命题患者信息检查诊断互动问题治疗方案

一波未平一波又起急性心肌再梗病例分析

患者状况

主诉：反复胸痛10天

现病史：患者于10天前无明显诱因感觉胸痛，以胸骨中下段为甚，呈较剧烈疼

痛，伴大汗淋漓，伴呼吸困难，端坐呼吸，抽搐，濒死感，无放射痛，胸痛持

续2天不能缓解

治疗：替格瑞洛90mgbid万爽力替罗非斑5ml静脉泵入立普妥20mgqd

阿司匹林100mgqd克赛4000IUq12h泮托拉唑40mgqd

既往史：否认肝炎，结核等传染病，否认高血压，糖尿病史，否认手术外伤史。

否认过敏史。

个人史：生于广东省湛江市，久居本地，无疫情，疫水。无吸烟饮酒史。

家族史：否认家族性遗传史，否认家族性肿瘤史。

记录各类检查和结果

•体格检查：36.6℃，脉搏：70次/分呼吸：18次/分

•血压：102/60mm/Hg

•实验室检查：肌红蛋白143.08ng/l,肌酸激酶同功酶9.94nl/ml,高敏机钙蛋白I12.01ng/l.

•辅助检查：心电图:1窦性心律2偶发室性早搏3偶发房性早搏4ST-T改变

•心脏彩超：心脏各房室内径正常，心室右袢，房室连接关系一般

•室壁厚度正常，室壁运动不协调

•主动脉，肺动脉内径正常，与左心室，右心室连接关系率正常

•CDFI:大动脉水平未见分流

•房间隔，室间隔回声连续。CDFI：房室水平未见分流。

•二间瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣，三尖瓣未见明显增厚及粘连.

•CDFI:可见TR,PR,MR之湍流血流频谱：PW/TDI:二尖瓣：E峰＜A峰

•未见心包积液

•超声提示：左室心肌节段性室壁运动异常，左室收缩功能轻度减低，二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣微量返流。

心电图

诊断

•明确诊断

–冠心病（急性广泛前壁心肌梗死）

–泵功能Ⅳ级（killipⅣ级）

•诊断依据

•患者于10天前无明显诱因感觉胸痛，以胸骨中下段为甚，呈较剧烈疼痛，

伴大汗淋漓，伴呼吸困难，端坐呼吸，抽搐，濒死感，无放射痛，胸痛

持续2天不能缓解，心电图，心肌酶，造影结果：冠状动脉分型右优势型，

左主干近段约50%-75%狭窄，前降支支架近段急性血栓形成100%闭塞，回

旋支近段斑块，右侧冠状动脉开口约50%狭窄，中段斑块，后降支近段至

远段月90%-99%狭窄。

出•鉴别诊断

题

点

–冠心病（急性冠脉综合症）

–（1）冠脉支架内再次血栓形成

–（2）心功能Ⅳ级

互动问题

（1）反复再梗的原因是否是氯吡格雷抵抗？

治疗方案

•治疗原则

–给予患者抗血小板，稳定斑块，抗凝，控制血压，保护胃黏膜，抑酸，改善循环，

营养心肌等对症支持治疗。

–行PCI手术

•治疗成败分析

氯吡格雷抵抗实验，结果呈现阳性，对短期内发生再次心肌梗死的，关联性如何？

短期内放过支架，再次胸痛入院病人，再次复诊，是首选替格瑞洛还是氯吡格雷？

•临床转归

–患者治愈

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