厦门大学附属心血管病医院王桂香：《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》.pdf

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

逢”胸”话”急”优秀病例模板

病例模板流程

命题患者信息检查诊断互动问题治疗方案

争分夺秒！急性心梗患者时间最重要！

患者基本信息

•患者姓名：施某某

•患者性别（必填）：男性

•患者年龄（必填）：54岁

•患者体重（必填）：58公斤

•就诊时间（必填）：2016年8月5日

•患者主诉（必填）：因“突发胸痛10小时”为主诉入院

病史资料

“突发胸痛10小时”

肌钙蛋白，低密度脂蛋白均升高

无

查体及实验室检查

–体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压178/124mmHg。

–神志清楚，无颈静脉怒张，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

•叩诊心尖搏动无抬举感，相对浊音界正常，心率75次/分，律齐

–腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。

–中性粒细胞比值78.9%，白细胞计数10.6410*9/L,

–高敏肌钙蛋白140.7pg/ml,低密度脂蛋白(LDL-C)3.31mmol/L,总胆固醇（TC）5.32mmol/l

–CK2331.5u/l,ck-mb93.7u/l,TNT2000ng/l

入院心电图

急诊心电图显示：

窦性心律,V1-V3导联呈QS型，多导联ST段压低，AVR导联ST段抬高

辅助资料—心脏彩超

诊断报告显示：

1、左室壁增厚

2、左室前壁，前间壁及心尖部运动幅度减弱

3、左室整体收缩功能正常

（此处请用简单语句表达彩超诊断报告结果）

初步诊断

1、冠心病

2、急性下壁心肌梗死

3、KILLIPI级高血压病（2级，极高危）

初步诊断

–1)拜阿司匹灵300mg负荷剂量

–2)倍林达180mg负荷剂量

–3)可定20mgqn

急诊入院，超敏肌钙蛋白值显著增高，急性前壁心肌梗死，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更快速

和强效的抗血小板治疗

造影时间：2016年08月5日

造影前用药：造影前给予肝素3000单位，PCI术前追加肝素4000单位，术中监测

ACT

造影结果（一）

编号：1(1)编号：1(2)编号：1(3)编号：1(4)

右冠优势型，LAD开口至完全闭塞，LCX轻度不规则，RCA近段30%狭窄

造影结论及应对策略

右冠优势型，LAD开口至完全闭塞，LCX轻

度不规则，RCA近段30%狭窄

（根据手术过程，填写重要步骤）

手术时间：2016年8月5日上午11点

术中用药：术中追加肝素2000单位

手术过程（一）

编号：1(5)编号：1(6)编号：1(7)编号：1(8)

•考虑LAD开口病变,术中升压药维持下仍然低血压，血流动力学不稳定，有行IABP指

征，行右顾动脉径路穿刺成功，放置IABP球囊到位并成功启用，LAD为罪犯血管，

放置EBU3.5指引导管到位，以Runthrough钢丝通