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78岁高龄女性胸痹真心痛中西医结合治疗病例1例

——广州中医药大学第一附属医院

罗川晋

邮箱：2543966836@

主诉：突发胸闷痛2小时。

现病史：患者于2小时前静息状态下突发胸闷痛呈持续性，无肩背放射痛，伴有大汗出，气

促，不能平卧，精神疲惫，家属测血糖5.1mmol/L，舌下含服硝酸甘油后症状未见明显缓解，

至外院就诊，查心电图提示：窦性心律，V1-V3导联T波高耸，考虑为急性心肌梗死，未

予处理。由120转入我院急诊，查心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段弓背向上抬高，

肌红蛋白：200.33ng/mL，超敏肌钙蛋白I：10.147ng/mL；CK-MB：80U/L。予泵入硝酸甘

油及静推呋塞米，予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、阿托伐他汀钙片80mg嚼

服，经处理气促可稍缓解。为进一步治疗，急诊以急性心肌梗死收入院。入院症见：神志

清，精神疲倦，面色苍白，稍感胸闷痛，无肩背放射痛，无冷汗出，无头晕头痛，无恶心呕

吐，纳眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

既往史：糖尿病10余年，口服拜糖平控制空腹血糖在6-9mmol/L之间。否认肝炎、结核等

传染病病史，否认高血压、冠心病等，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

个人史：生于广州，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业

毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好。

婚育史：已婚已育，育有1子，配偶及子皆体健，已绝经二十余年。

家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

体格检查

体温：36.1℃，脉搏：125次/分，呼吸：26次/分，血压：左上肢：90/62mmHg，右上

肢：90/65mmHg。

发育正常，营养良好，急性面容，面色苍白，表情痛苦，精神状态较差，语音清晰，查

体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，皮下无水肿，

无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未

见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁

桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征

阴性，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，胸骨无压痛。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，

语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音粗，双侧中下肺闻及大量哮鸣音及散在湿啰音，无胸

膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，

闻及第三心音，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹

壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，

Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常。肛门

生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，关节未见异常，双下肢无明显浮肿。四肢

肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出，舌暗红，苔薄，脉滑数。

辅助检查

2016-04-15急诊心电图（我院）：V1-V3导联ST段弓背向上抬高。

2016-04-15血分析（我院）：WBC：15.07×10^9/L，HGB：101g/L，HGT：0.337，PLT：401

×10^9/L.

2016-04-1501:50（我院）：肌红蛋白：200.33ng/mL，超敏肌钙蛋白I：10.147ng/mL；CK-MB：

80U/L。

初步诊断：

中医诊断：

胸痹真心痛

热毒血瘀兼阳气虚衰

西医诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死(前间壁，泵功能IV级)

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.2型糖尿病

首次病程记录

2016-04-1503:27

患者黄顺坤，女，78岁，因“突发胸闷