7、福建医科大学附属宁德市医院——罗瑞英.pdf

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

逢”胸”话”急”优秀病例模板

病例模板流程

命题患者信息检查诊断互动问题治疗方案

为急性心肌梗死争取更多的拯救时间！

清楚的描述患者状况

患者主诉：因“突发胸痛1.5时。”入院

入院前1.5小时无诱因突感心前区疼痛，呈刀割样，程度剧烈，约成人手掌大小范围，与呼吸、咳嗽、

体位改变无相关，无向其他部位放射痛，伴胸闷、气堵、面色苍白、大汗淋漓、四肢乏力、濒死感，无恶心、

呕吐，无头晕、头痛、晕厥、黑朦、心悸、气喘、肢端冰凉、无发热、咳嗽、咳痰、无端坐呼吸、水肿、尿少，

无腹痛、腹胀、反酸、嗳气等，休息后症状持续不缓解，遂急诊我院。

个人史：出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒

物接触史，长期吸烟40余年，1包/天，偶有饮酒，否认冶游史。

家族史：父母已故（死因不详），否认家族性遗传性疾病史及类似病史。

记录各类检查及其结果

体温36.5℃脉搏72次/分呼吸20次/分血压132/92mmHg，神志清楚，,发育正常，营养中等，急性面容，正

常体位，车送入院，查体合作，言语清晰，未闻及异常气味。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内

0.5cm处，搏动范围直径约2cm。心前区无震撼、摩擦感及抬举性搏动，心界不大，心率72次/分，心律齐，心音稍低

鈍，无额外心音，心音分裂，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。脉率72次/分，节律整齐，无脉

搏短拙，无奇脉、交替脉，脉搏有力，血管弹性正常。周围血管征阴性。腹平坦，对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉

曲张，未见胃肠型、胃肠蠕动波，无异常搏动点，腹肌软；全腹无压痛，反跳痛，未及包块，各输尿管点、肋脊点，肋

腰点无压痛，未触及肿物、包块、结节，肝脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，无液波震颤。

【超敏肌钙蛋白】0.0323ng/ml；降钙素原0.187ng/ml，凝血四项+D2-聚体正常

【CKMB】101.00U/L

【血生化】生化八项+心肌酶：葡萄糖15.6mmol/L,余正常

【血常规】WBC9.16*10^9/L，HGB133g/L中性细胞百分比68.1%血小板214*10^9/L

记录各类检查及其结果

心电图显示：心室率：68bpmPR间期：164ms，QRS时限：

108ms，QT/QTc间期：408/424ms，P/QRS/T电轴：

63/55/60，RV5/SV1值：2.600/1.180mV，RV5+SV1振幅：

3.780mV，符合急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死改变

记录各类检查及其结果

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

诊断

•明确诊断

•急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

•KillipI级

•患者66岁，心电图ST段改变，2型糖尿病，KillipI级等，为高危患者。

•诊断依据

•入院前1.5小时无诱因突感心前区疼痛，休息后症状持续不缓解，床边心

电图：符合急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死改变

•鉴别诊断

出

题

点•冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，KillipI

级，原发性高血压3级（很高危）；高血压性心脏病，颈动脉粥样硬化伴

斑块，2型糖尿病，前列腺增生症

互动问题

•1、高敏肌钙蛋白高于正常值代表

•A、该患者为STEMIB、该患者可能为STEMI

•2、该患者急性心梗，为争取手术时间，该如何选择抗血小板药

•A、阿司匹林+替格瑞洛B、阿司匹