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门诊病历范文30份简短3篇
现病史篇一
眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:
(一)病史
1.主诉:应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变
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