33、南宁市第一人民医院——钟毅：争分夺秒抢救急性心肌梗死一例.pdf

争分夺秒抢救急性心肌梗死一例

病史资料

•患者男性，39岁。

•主诉：突发胸闷痛5小时。

•现病史：5小时前在工作中突然出现胸闷痛不适，为胸骨

中上段后方闷胀感，有紧缩感，范围如手掌大小，无放射

痛，伴大汗，无气喘，胸痛为持续性。送到当地卫生院就

诊，考虑急性心肌梗死，呼120接回我院。

•既往史：体健。

•个人史：抽烟史10余年，1包/天。

•家族史：无特殊。

体格检查

•BP110/63mmHg

•神清，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，无啰音，

心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及

杂音，双下肢无浮肿。

辅助检查

•心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗死。

•检验结果：

•肌钙蛋白TnI:＞50ng/ml

•肌红蛋白1441.750ng/ml

•CK7069U/L

•CK-MB838U/L

•NT-ProBNP1132.69U/L

•TC6.89mmol/L

•TG3.09mmol/L

•LDL-C4.20mmol/L

初步诊断

•冠心病急性前壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）

诊断依据

•典型的胸闷痛症状，持续性，无缓解

•有长期吸烟危险因素

•心电图提示急性前壁心肌梗死

•心肌酶、肌红肌钙蛋白明显增高

鉴别诊断

•主动脉夹层：疼痛的性质，主动脉CTA

•急性心包炎：心包摩擦音，心电图特点

治疗方案的选择

•急诊手术前口服药物选择：

A、阿司匹林肠溶片300mg+氯吡咯雷片300mg

B、阿司匹林肠溶片300mg+替格瑞洛片180mg

治疗方案

•药物：

•吗啡5mgiv镇静止痛

•抗血小板聚集药物：阿司匹林肠溶片300mg、

替格瑞洛片180mg

•调脂稳定斑块：阿托伐他汀40mg

治疗方案

•手术：急诊冠脉介入检查及治疗

•CAG：前降支近段闭塞，回旋支近段闭塞，

右冠近段至中段弥漫性病变，60%-75%狭窄，

右冠远段有侧支向回旋支及前降支远段逆

行供血。

•PTCA：前降支近段行PTCA术后，前降支血

流恢复，TIMI2级。

治疗方案选择

•此时是否行支架植入术治疗？

A、是

B、否，抗凝1周后再次行冠脉介入治疗

治疗方案

•结束手术，术后药物治疗：

•抗血小板聚集：替罗非班、阿司匹林肠溶

片、替格瑞洛片；

•抗凝：低分子肝素

•改善心肌重构：培哚普利片

治疗方案

•住院期间出现咳嗽、咳痰、气喘加重，考

虑合并肺部感染，心梗后心衰，经积极抗

感染、利尿、强心治疗后患者咳嗽、气喘

缓解。

•1周后行前降支介入治疗，前降支近中段植

入3.0×36mm支架。

临床转归

•术后3天，病情稳定出院。

治疗成败分析

•该患者冠脉三支严重病变，出现急性心肌梗死，

病情凶险，能够抢救成功，有以下几点经验总结：

1、抢救时间及时，送到我院急诊科已距离发病5小

时，但从急诊科经绿色通道入介入室，到前降支

血流恢复，用时50分钟，为挽救存活心肌争取了

大量时间；

2、术前使用足量的替格瑞洛，起到快速抗性血小板

聚集作用，为术后冠脉血流的恢复提供了有力保

障。