17、福建医科大学附属协和医院——.pdf

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

逢”胸”话”急”优秀病例模板

病例模板流程

命题患者信息检查诊断互动问题治疗方案

争分夺秒！急性心梗患者时间最重要！

清楚的描述患者状况

患者主诉：因“突发胸痛5小时。”入院

入院前5小时于活动时突发胸闷痛，位于心前区，约两手巴掌大小，无他处放射，呈压榨性窒息感，

持续不能缓解，急诊治疗后为进一步诊治入院治疗。

9年前行“左侧人工髋关节置换术”，术顺，术后恢复可;1年前因外伤致右侧肘关节骨折，行”右侧

肘关节骨折内固定术”，术顺，术后恢复可。

个人史：抽烟50余年。

家族史：父母已故，自然死亡。有一哥哥及姐姐有“冠心病史”。

记录各类检查及其结果

体温36.3℃脉搏87次/分呼吸18次/分血压121/81mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，体型正常，急性

面容，表情安静，自动体位，查体合作，对答切题，车送入院。心界叩诊无扩大，心率87次/分，心音低钝，心律齐，

A2P2，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉未见怒张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛

及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性双侧输尿管径路无压痛；

【cTN】0.067ng/ml

【CKMB】24.6U/L

【血生化】Scr95umol/L，K+4.09mmol/L，

【血常规】WBC7.48*10^9/L，HGB141g/L

记录各类检查及其结果

心电图显示：完全性右束支阻滞，II、III、aVF心室波切迹胸导

联R波递增不良ST-T改变Q-Tc间期长，心电轴（＋262度）

记录各类检查及其结果

冠心病急性后壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（KillIP分级）

诊断

•明确诊断

•冠心病急性后壁ST段太高型心肌梗死

•KillipI级

•患者69岁，心电图ST段改变，心肌坏死标志物升高，KillipI级等，为高

危患者。

•诊断依据

•活动时突发胸闷痛，持续不能缓解，完全性右束支阻滞，II、III、aVF心

室波切迹胸导联R波递增不良ST-T改变Q-Tc间期长，心电轴（＋262度）

出

题

点

•鉴别诊断

•患者无其他病症

互动问题

•1、高敏肌钙蛋白高于正常值代表

•A、该患者为STEMIB、该患者可能为STEMI

•2、该患者急性心梗，为争取手术时间，该如何选择抗血小板药

•A、阿司匹林+替格瑞洛B、阿司匹林+氯吡格雷

治疗方案

•治疗原则

•患者情况危急，入院后给予负荷剂量替格瑞洛+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝。

•行急诊冠脉造影+PCI术

•治疗成败分析

•患者入院后立即抗血小板，运用强效快速的替格瑞洛抗血小板，遵循指南。

并且及时进行急诊手术，为患者争取了宝贵的时间，手术顺利。

•临床转归

•患者术后情况好转，无不良反应，无并发症。

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