阴式手术【优质文档】.pptxVIP

新阴式手术;;手术种类;全子宫切除术

腹式全子宫切除术

Totalabdominalhysterectomy,TAH

腹腔镜全子宫切除术Laparoscopichysterectomy,LH

阴式全子宫切除术(Totalvaginalhysterectomy,TVH)。

;虽然阴式子宫切除术的历史已有一个多世纪，较腹式全子宫切除术还早50年。但是由于阴式手术术野狭窄，操作困难，技巧要求高，在20世纪后半叶未得到广泛的应用，腹式子宫切除术成为妇科子宫切除术的主要手术途径。;近十多年来，随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道的子宫切除术又重新得到国内外妇科专家的重视。TVH的优点在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。;阴式子宫切除术被认为子宫切除术中最为微创的手术。“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜”这是国内外妇科专家目前达到的共识，TVH应作为子宫切除术的首选术式。;近十多年来，TVH不再仅限于脱垂的小子宫的患者，而且开展了非脱垂的子宫及大子宫经阴道切除术，其安全性及可行性已被公认。据文献介绍，在欧美一些国家TVH占全子宫切除术60~90%，日本为50~80%。国内多数医院和妇科医生还是习惯于腹式子宫切除术，阴式非脱垂的子宫切除术还需要推广和普及。

;一、手术适应证：;二﹑手术方法;3.切口及入腹腔：首先寻找确认膀胱

下界。将宫颈钳钳夹宫颈后轻轻上

下活动，观察阴道壁与宫颈交界

处，找到无移动与有移动的宫颈阴

道粘膜分界线。无移动﹑固定的平

滑粘膜为覆盖在宫颈部位阴道粘

膜,有移动﹑松驰的阴道粘膜覆在

膀胱顶、直肠活动部位的皱壁。;膀胱排空后估计膀胱位置上移，可在近交界处皱壁粘膜上绕宫颈用电刀环行切开阴道前后穹隆粘膜。切开前穹隆粘膜后，可先用剪刀紧贴宫颈向上推进、撑开，找到疏松的膀胱宫颈间隙，再用食指向上向两旁充分推开膀胱，达膀胱子宫腹膜反折，触摸有滑动感剪开；;同法从阴道后穹隆切口入宫颈直肠间隙，紧靠??颈后壁向上分离为疏松的间隙，推开直肠，剪开后腹膜入腹膜腔。也可直接一层剪开阴道粘膜和后腹膜直入腹腔。手术时常由于腹膜反折位置高等，不能顺利进入，可先处理骶韧带、主韧带、子宫动静脉，子宫位置下降后再找到腹膜反折剪开，进入腹腔。前后腹膜用丝线缝合作标记。;4.处理膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉：沿宫旁两侧向上依次分别钳夹、切断、缝扎，也可紧靠宫颈部用电刀切断膀胱宫颈韧带、主韧带及子宫骶骨韧带，不缝扎。;?5.翻出子宫：子宫体积小者可直接经前或后穹隆翻出子宫。对子宫较大时，需要减小子宫体积，可采用以下方法：

;（1）子宫对半切开术钳夹子宫颈的两侧，向外牵引，用手术刀或电刀自子宫颈开始，向子宫底的方向将子宫切成两半。当切到子宫体的时候，钳夹向耻骨联合方向牵引先切开子宫后壁，当切开已达宫底或切到不可再切时，钳夹向相反方向牵引，以同样方法切开前壁。此外也可从子宫颈与宫体交界处斜半切入，将子宫切成两半，使子宫颈保持完整。子宫切成两半后，先牵出一侧子宫体切除，再同法切除另一侧子宫体。

;;;（2）子宫肌瘤剔除术子宫对半切开时将所见肌瘤钳夹牵引后逐个剔除

（3）子宫分碎术大的肌瘤通常需将肌瘤切成数块，肌瘤体积缩小后才能剔除。肌腺症等宫体较大时，也可将见的子宫体一块块的楔切下，边切边向外牵引，宫体缩小到能对半切开或下降至阴道翻出。;;（4）子宫挖核术钳夹宫颈组织向外牵引，在宫颈峡部水平环形切开，离子宫浆膜面5mm剪入或切入，向宫底的方向挖出中央的组织，包括宫腔及周围子宫肌层。边挖边向外牵引，直至子宫能对半切开或从阴道娩出。;;;6.处理附件：子宫体积缩小后，随着向下牵引，子宫下降，将宫底翻出至阴道口外，按常规沿宫旁钳夹、切断、缝扎输卵管根部、卵巢固有韧带、圆韧带;如需切除附件，则应钳夹、切断缝扎骨盆漏斗韧带。也可先用谢氏钳将一侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩住向下牵引，直视下钳夹、切断、缝扎，同法处理对侧。子宫完全游离后，再碎解子宫，取出。

;7.附件有病变，可先切下子宫后再钳夹输卵管或卵巢向下牵引进行手术，单纯囊肿也可先穿刺抽液后再操作。;8.关闭阴道断端：仔细检查各断端无出血后，用“0”可吸收线将盆腔前后腹膜和阴道断端粘膜四层一次连续锁扣缝合，可减少死腔，有利于止血。中段留洞置T型引流管。如阴道松弛，为加强盆底，可将保留的双侧骶韧带结扎线打结在一起。然后分两层缝