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家庭医生签约服务协议书范本

家庭医生签约服务协议书范本

甲方（患者）：____________________

联系号：____________________

乙方（家庭医生）：____________________

执业医师资格证号：____________________

鉴于甲方愿意聘请乙方作为家庭医生，乙方愿意提供家庭医生

签约服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分

协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.1乙方为甲方提供全面的医疗服务，包括但不限于疾病预

防、健康咨询、病情诊断、治疗建议、康复指导等。

1.2乙方为甲方提供个性化的健康管理方案，根据甲方的健康

状况、生活习惯、家族病史等因素，制定适合甲方的健康计划。

1.3乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体重、血压、

血糖、血脂等基本指标的检测，并根据检查结果给予相应的健康指

导。

1.4乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发疾病或意外伤

害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。

二、服务期限

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本协议的服务期限为____年，自____年____月____日起至____

年____月____日止。

三、服务费用

3.1甲方应支付乙方家庭医生签约服务费人民币____元/年（大

写：____________________元整）。

3.2甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用支

付至乙方指定的银行账户。

四、双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供约定的医疗服务。

（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、病史等相关信息，

并配合乙方进行健康检查。

（3）甲方应遵守乙方的医疗建议，按照约定的治疗方案进行治

疗。

4.2乙方权利与义务：

（1）乙方有权要求甲方提供个人健康状况、病史等相关信息，

并有权要求甲方配合进行健康检查。

（2）乙方应按照约定为甲方提供医疗服务，并确保服务质量。

（3）乙方应对甲方的个人信息予以保密，未经甲方同意，不得

向第三方透露。

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五、违约责任

5.1双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利与义务，如

一方违约，应承担违约责任。

5.2乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方退还部

分或全部服务费用，并要求乙方支付违约金。

5.3甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权暂停或终止本协

议，并要求甲方支付违约金。

六、争议解决

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用法律。如双方在

履行过程中发生纠纷，应首先协商解决；协商不成的，任何一方均

有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、附则

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）：____________________

乙方（家庭医生）：____________________

签订日期：____年____月____日

附件：家庭医生签约服务内容详细说明

1.健康咨询：乙方为甲方提供健康咨询，包括生活习惯、饮食

调理、运动建议等。

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2.病情诊断：乙方为甲方提供病情诊断，根据甲方症状、病史

等信息，给出初步诊断。

3.治疗建议：乙方根据甲方病情，为甲方提供治疗方案，包括

药物治疗、康复训练等。

4.定期检查：乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体

重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测。

5.康复指导：乙方为甲方提供康复指导，包括康复训练、康复

护理等。

6.紧急医疗服务：乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发

疾病或意外伤害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。

========本合同更广泛的场景，特设场景及条款========

特殊应用场合及增加条款：

1.针对老年人家庭医生签约服务：

增加条款：乙方应为甲方提供定期的上门服务，包括健康检

查、药物配送等。

增