工伤事故赔偿协议书样本(2024版).docx

工伤事故赔偿协议书样本(2024版)

合同编号：__________

工伤事故赔偿协议书

甲方：（全称）

地址：

法定代表人：

联系电话：

乙方：（全称）

地址：

法定代表人：

联系电话：

鉴于甲方员工（姓名）在乙方提供的作业场所发生工伤事故，为妥善解决由此产生的赔偿事宜，经双方友好协商，特订立本协议书。

一、事故基本情况

1.1事故发生时间：____年____月____日。

1.2事故发生地点：________________________。

1.3事故经过：__________________________________。

二、伤者情况

2.1伤者姓名：____________________________。

2.2伤者性别：____________________________。

2.3伤者年龄：____________________________。

2.4伤者身份证号码：________________________。

2.5伤者职业：____________________________。

2.6伤者家庭住址：________________________。

2.7伤者联系方式：________________________。

三、赔偿范围和标准

3.1甲方应按照《工伤保险条例》和《劳动合同法》等相关法律法规的规定，承担伤者的工伤赔偿责任。

3.2甲方应支付伤者的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、伤残赔偿金、丧葬费等各项费用。

3.3伤者伤残等级鉴定后，根据鉴定结果，甲方应支付相应的伤残赔偿金。

3.4伤者治疗期间，甲方应支付伤者工资待遇。

四、赔偿金额

4.1经双方协商，甲方同意一次性支付给伤者赔偿金人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。

4.2上述赔偿金包括但不限于伤者的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、伤残赔偿金、丧葬费等各项费用。

五、赔偿金的支付

5.1甲方应在本协议书签订之日起____个工作日内，将赔偿金支付给伤者。

5.2甲方支付赔偿金后，不再承担其他任何形式的赔偿责任。

六、其他约定

6.1双方应积极配合有关部门的调查处理工作，如实提供相关资料。

6.2双方应保守本协议书的保密信息，不得向第三方透露。

6.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、争议解决

7.1双方因本协议书履行发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、合同生效

8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：____年____月____日。

多方为主导时的，附件条款及说明

一、甲方为主导时的附加条款及说明

1.1甲方应保证伤者的伤残等级鉴定结果的真实性和准确性。若甲方提供的鉴定结果有误，导致伤者未能获得应有的赔偿金，甲方应承担相应责任。

1.2甲方应确保赔偿金的支付及时、足额。若甲方延迟支付或支付不足，甲方应按延迟支付部分每日支付伤者__%的滞纳金。

1.3甲方应承担伤者治疗期间的工资待遇。若甲方未能按时支付伤者工资，甲方应按迟延支付部分每日支付伤者__%的赔偿金。

1.4甲方应依法为伤者办理工伤保险手续。若甲方未依法办理，导致伤者无法获得工伤保险待遇，甲方应承担相应责任。

1.5甲方应承担因工伤事故产生的罚款、罚金等行政责任。若甲方未能承担相应行政责任，导致伤者受到行政处罚，甲方应承担相应责任。

二、乙方为主导时的附加条款及说明

2.1乙方应保证提供给甲方的作业场所安全、合格。若乙方提供的作业场所存在安全隐患，导致伤者发生工伤事故，乙方应承担相应责任。

2.2乙方应确保伤者在发生工伤事故时，能够及时获得医疗救治。若乙方未能提供及时的医疗救治，导致伤者伤情加重，乙方应承担相应责任。

2.3乙方应协助甲方为伤者办理工伤保险手续。若乙方未能协助办理，导致伤者无法获得工伤保险待遇，乙方应承担相应责任。

2.4乙方应承担伤者治疗期间的工资待遇。若乙方未能按时支付伤者工资，乙方应按迟延支付部分每日支付伤者__%的赔偿金。

2.5乙方应承担因工伤事故产生的罚款、罚金等行政责任。若乙方未能承担相应行政责任，导致伤者受到行政处罚，乙方应承担相应责任。

三、有第三方中介时的附加条款及说明

3.1第三方中介应具备合法的资质和能力，负责协调、处理工伤事故赔偿事宜。若第三方中介未能履行职责，导致赔偿事宜无法得到妥善解决，第三方中介应承担相应责任。

3.2第三方中介应保持中立立场，不偏袒任何一方。若第三方中介未能保持中立立场，导致赔偿事宜处理不公，第三方中介应承担相应责任。

3.3第三方中介应按照约定的期限和标准，完成赔偿事宜的处理。若第三方中介未能按照约定完成处理，导致赔偿事宜拖延，第三方中