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工伤事故赔偿协议书样本(2024版)
合同编号:__________
工伤事故赔偿协议书
甲方:(全称)
地址:
法定代表人:
联系电话:
乙方:(全称)
地址:
法定代表人:
联系电话:
鉴于甲方员工(姓名)在乙方提供的作业场所发生工伤事故,为妥善解决由此产生的赔偿事宜,经双方友好协商,特订立本协议书。
一、事故基本情况
1.1事故发生时间:____年____月____日。
1.2事故发生地点:________________________。
1.3事故经过:__________________________________。
二、伤者情况
2.1伤者姓名:____________________________。
2.2伤者性别:____________________________。
2.3伤者年龄:____________________________。
2.4伤者身份证号码:________________________。
2.5伤者职业:____________________________。
2.6伤者家庭住址:________________________。
2.7伤者联系方式:________________________。
三、赔偿范围和标准
3.1甲方应按照《工伤保险条例》和《劳动合同法》等相关法律法规的规定,承担伤者的工伤赔偿责任。
3.2甲方应支付伤者的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、伤残赔偿金、丧葬费等各项费用。
3.3伤者伤残等级鉴定后,根据鉴定结果,甲方应支付相应的伤残赔偿金。
3.4伤者治疗期间,甲方应支付伤者工资待遇。
四、赔偿金额
4.1经双方协商,甲方同意一次性支付给伤者赔偿金人民币(大写):____元整(小写):¥_____元。
4.2上述赔偿金包括但不限于伤者的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、伤残赔偿金、丧葬费等各项费用。
五、赔偿金的支付
5.1甲方应在本协议书签订之日起____个工作日内,将赔偿金支付给伤者。
5.2甲方支付赔偿金后,不再承担其他任何形式的赔偿责任。
六、其他约定
6.1双方应积极配合有关部门的调查处理工作,如实提供相关资料。
6.2双方应保守本协议书的保密信息,不得向第三方透露。
6.3本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
七、争议解决
7.1双方因本协议书履行发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、合同生效
8.1本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(盖章):
乙方(盖章):
签订日期:____年____月____日。
多方为主导时的,附件条款及说明
一、甲方为主导时的附加条款及说明
1.1甲方应保证伤者的伤残等级鉴定结果的真实性和准确性。若甲方提供的鉴定结果有误,导致伤者未能获得应有的赔偿金,甲方应承担相应责任。
1.2甲方应确保赔偿金的支付及时、足额。若甲方延迟支付或支付不足,甲方应按延迟支付部分每日支付伤者__%的滞纳金。
1.3甲方应承担伤者治疗期间的工资待遇。若甲方未能按时支付伤者工资,甲方应按迟延支付部分每日支付伤者__%的赔偿金。
1.4甲方应依法为伤者办理工伤保险手续。若甲方未依法办理,导致伤者无法获得工伤保险待遇,甲方应承担相应责任。
1.5甲方应承担因工伤事故产生的罚款、罚金等行政责任。若甲方未能承担相应行政责任,导致伤者受到行政处罚,甲方应承担相应责任。
二、乙方为主导时的附加条款及说明
2.1乙方应保证提供给甲方的作业场所安全、合格。若乙方提供的作业场所存在安全隐患,导致伤者发生工伤事故,乙方应承担相应责任。
2.2乙方应确保伤者在发生工伤事故时,能够及时获得医疗救治。若乙方未能提供及时的医疗救治,导致伤者伤情加重,乙方应承担相应责任。
2.3乙方应协助甲方为伤者办理工伤保险手续。若乙方未能协助办理,导致伤者无法获得工伤保险待遇,乙方应承担相应责任。
2.4乙方应承担伤者治疗期间的工资待遇。若乙方未能按时支付伤者工资,乙方应按迟延支付部分每日支付伤者__%的赔偿金。
2.5乙方应承担因工伤事故产生的罚款、罚金等行政责任。若乙方未能承担相应行政责任,导致伤者受到行政处罚,乙方应承担相应责任。
三、有第三方中介时的附加条款及说明
3.1第三方中介应具备合法的资质和能力,负责协调、处理工伤事故赔偿事宜。若第三方中介未能履行职责,导致赔偿事宜无法得到妥善解决,第三方中介应承担相应责任。
3.2第三方中介应保持中立立场,不偏袒任何一方。若第三方中介未能保持中立立场,导致赔偿事宜处理不公,第三方中介应承担相应责任。
3.3第三方中介应按照约定的期限和标准,完成赔偿事宜的处理。若第三方中介未能按照约定完成处理,导致赔偿事宜拖延,第三方中
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