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患者代理决定

合同编号：__________

甲方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

乙方（代理人）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方因疾病或其他原因导致无法自主作出决定，需要乙方代理其进行相关事务的处理，双方经过充分协商，达成如下协议：

一、代理范围

1.甲方授权乙方代为办理与甲方疾病治疗相关的各项事宜，包括但不限于：选择医疗机构、医生、治疗方案、手术同意等。

2.甲方授权乙方代为处理与甲方疾病治疗相关的医疗保险、理赔等事宜。

3.甲方授权乙方代为处理与甲方疾病治疗相关的法律事务。

二、代理权限

1.乙方在代理范围内享有完全的决策权，但需遵循甲方意愿和法律法规。

2.乙方在代理过程中应当尽到善良管理人的义务，维护甲方的合法权益。

三、代理期限

1.本合同自双方签字之日起生效，代理期限为____年。

2.如甲方疾病治疗需要，双方可协商延长代理期限。

四、代理费用

1.乙方在代理过程中发生的费用，包括但不限于交通、通讯、住宿等，由甲方承担。

2.乙方因代理业务产生的收入，包括但不限于医疗保险理赔、法律事务等，归甲方所有。

五、保密条款

1.乙方在代理过程中获得的甲方个人信息和隐私，应当予以保密，不得泄露给第三方。

2.乙方在代理过程中获得的甲方财务信息，应当予以保密，不得泄露给第三方。

六、违约责任

1.任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应当承担违约责任。

2.乙方在代理过程中因故意或者重大过失造成甲方损失的，应当承担赔偿责任。

七、争议解决

1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、合同的变更和解除

1.双方同意，合同的变更和解除应当书面签订，并经双方签字或者盖章确认。

2.合同的变更和解除不得影响甲方权益的保障。

九、其他约定

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同自双方签字或者盖章之日起生效。

甲方（患者）：____________________

乙方（代理人）：____________________

签订日期：____________________

一、附件列表：

1.甲方身份证复印件

2.乙方身份证复印件

3.甲方疾病诊断书

4.医疗保险合同复印件

5.法律事务相关文件

6.授权委托书

7.代理协议书

8.费用报销凭证

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定支付代理费用，视为违约。

2.乙方未按约定范围行使代理权，视为违约。

3.乙方未履行保密义务，泄露甲方个人信息或隐私，视为违约。

4.乙方故意或重大过失导致甲方损失，视为违约。

5.双方未按约定履行合同变更或解除手续，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指因疾病或其他原因无法自主作出决定的当事人。

2.乙方：指被甲方授权代为处理相关事务的代理人。

3.代理范围：指乙方在合同中约定的代为办理的事项。

4.代理权限：指乙方在代理范围内享有的决策权。

5.代理期限：指双方约定的代理时间长度。

6.违约责任：指一方违反合同约定应承担的法律责任。

7.争议解决：指双方在履行合同过程中发生争议时，采取的解决方式。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方疾病治疗过程中，乙方无法联系到甲方。

解决办法：乙方应定期与甲方保持联系，了解甲方病情及需求，并在紧急情况下尽力联系甲方亲属或紧急联系人。

2.问题：甲方病情突然恶化，需要立即变更代理范围。

解决办法：双方应及时签订书面协议，明确变更后的代理范围，并通知相关医疗机构及保险公司。

3.问题：乙方在代理过程中产生较大费用，甲方无法及时支付。

解决办法：乙方应向甲方提供费用明细，双方协商解决费用支付问题。如协商不成，可寻求法律途径解决。

4.问题：乙方泄露甲方个人信息或隐私。

解决办法：乙方应承担违约责任，赔偿甲方损失，并立即采取措施防止信息进一步泄露。

5.问题：合同履行过程中发生纠纷。