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外科医疗质量管理与持续改进方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质

量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理

水平不断发展。

二、目标

（一）医疗质量安全目标

逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、

协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制

化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保

证患者安全，实现医疗质量持续改进。

（二）监测目标

1.法定传染病报告率100％。

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3.完成政府指令性任务比例100％。

4.入出院诊断符合率≥95％。

5.手术前后诊断符合率≥90％。

6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7.CT检查阳性率≥60％。

8.MRI检查阳性率≥70％。

9.大型X光机检查阳性率≥50％。

10.急危重症抢救成功率≥80％。

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11.治愈好转率≥90％。

12.院内急会诊到位时间≤10分钟。

13.急救物品完好率100％。

14.病历合格率≥90％。

15.处方合格率≥95％。

16开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤18天。

19.病床使用率70-80%。

20.病床周转次数≥17次／年。

21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次60%。

23.医院感染率≤10%。

24.医院感染漏报率≤20%。

25危重患者护理合格率≥90%。

26.临床医师“三基”考核合格率100%。

27.住院病历3日回收率100%。

三、措施

（一）建立外科医疗质量管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以

下医疗质量管理措施：

1．严格依法从医，杜绝无证行医。

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2．从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3．设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4．科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5．严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，

严格遵守患者及家属知情同意制度。

6．加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医

疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。

7．加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8．落实、强化三级医师查房制度。

9．加强用药合理性与安全性的管理。

10．加强护理质量的管理。

11．加强医院感染的管理。

12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则

与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。

14．加强服务意识，提高患者的满意度。

（二）建立外科医疗质量持续改进制度

1、质量管理

1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持

续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体

现全面质量管理与持续改进；

2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过

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程质量管理，有记录；

3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后

基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人

员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不

断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和

操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管

理与持续改进的全过程。

2、医疗规范

1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常

规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。