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心内直视手术后脑损伤与脑保护

一、概况?据文献报道，体外循环心内直视手术后第一周内，神经功能异常或精神损伤的发生率可高达30~60%，6个月内20~30%病人仍遗留精神行为减退，其中约有三分之一的病人伴有明显的症状。约有1%的病人伴有永久性神经损害症状。

二、CPB后脑损害的原因?1.CPB期间低流量低血压导致脑灌注不足。主要为复温期间低血压(MAP50mmHg)可显著增加脑损伤的发生率，低温期间低血压与神经系统的损伤无相关性。?2.微栓空气和细胞聚集物栓子引起脑局灶性梗塞。?3.低温下血气分析酸碱处理方式采用α稳态法比PH-稳态法处理可减少神经系统并发症。?4.术前脑功能的损害，术中脑血管自动调节功能力不足。

三、CPB后神经系统并发症的高危因素?1.主动脉粥样硬化是导致中枢神经系统并发症的最主要诱因。?2.高龄(60岁)。?3.深低温停循环(DHCA)。?4.CPB时间(120min)。?5.术前有高血压、左室功能低下。?6.原有中风，一过性脑缺血发作等神经系统疾病者。?7.伴有脑动脉硬化或脑侧支循环不足。

四、脑损伤后主要症状?1.认知功能障碍是CPB后最常出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种CPB后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍。?2.意识障碍。?3.手足舞蹈样动作和显著共剂失调。?4.脑梗塞后导致相应的神经症状。

五、CPB期间脑保护方法?1.低温是脑保护的主要措施，虽然DHCPB和DHCA伤无法完全避免脑缺氧，但低温可使脑损害降低到最低限度，DHCA时头部放置冰帽，可提高脑组织对缺氧的耐受力。

2.血气酸碱处理虽然在血气分析酸碱处理方面何种方式有助于脑保护，仍存在争论，但近年来几乎所有文献均指出CPB期间以α稳态(即只要求血气样本在37℃测定时PH=7.40,PCO=40mmHg)2处理血气较PH稳态(即不论温度如何变化，都应保持PH为7.4)为妥，因其不仅对神经无不利影响，还可能有益。3.微栓过滤器使用微栓过滤器可大大降低脑梗塞的发生率。在开放呈动脉前头低位(15~30度)可有效地预防脑气栓。

4.全麻药物丙泊酚结构上的特殊性使其具有较强的抗氧化潜能，能及时有效地补充抗氧化剂，加强机体抗氧化的防御能力，降低缺血性神经损害，不仅可有效地维持麻醉深度，而且可有效地保护脑组织。咪达唑仑、依托咪酯不仅可有效地维持麻醉深度，还可以降低缺血性神经损害。有文献报道上述三种药物可有效防治CPB复期脑部氧供需失衡。

吸入麻醉药可明显抑制神经末梢对胆碱的摄取，以致限制Ach的合成速率。最近研究发现中枢神经系统内烟碱样受体亚型(αβ)比GABA和甘氨酸受体更易被氟烷42A和异氟烷抑制，提示在CPB期间尽量避免用上述二种吸入麻药。

5.血糖术中高血糖比低血糖更易引起脑损害，尤其是在脑缺氧期间，CPB时应注意控制血糖低于11.10mmol/L，对中枢神经系统有保护作用。6.利多卡因能阻止钠离子内流和钾离子外流，维护内环境稳定所需能量，对维持神经功能有益。