心梗病例讨论()课件.pptVIP

临床13-4徐帆帆杜川怀卡木力江吴丰凯

主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。

?交感神经系统激活：利：心率加快，心肌收缩增强－－心输出增加；血流重新分配－－保证重要器官供血弊：心率过快－－心肌疲劳，供血不足；过分刺激β受体－－受体减敏?RAAS激活：利：AngII缩血管－－血流重新分布；醛固酮－－增加有效循环量；弊：水钠储留

利：一定范围内可增加心输出弊：过大则损伤心肌?心肌收缩力增强：

长久后，容易造成肾衰，肝?红细胞增多：过度后，血流主力增大?组织细胞利用氧的能力增强

自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。

?因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、活动后、情绪变化时就发生供血不足，出现心前区疼痛。

?由于给予肝素、硝酸甘油等治疗症状稍有好转，证实上述推断正确１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体液机制再度激活

心梗三项：CK-MB弱阳性CTn(-)Myo(-)

?早期诊断急性心梗的最常用的化验方法?正常人应为阴性

n骨骼肌含MM多n心肌含MB多n脑中含BB多

既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。体格检查：T:36.2℃R:16次/分P:120次/分BP:190/100mmHg

该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？

?有异常。?左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀，气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起发绀。

胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形化验室检查：

高脂血症

?a陈旧心梗＋新的心梗（血脂异常加之高血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继发血栓）,使较大面积心肌坏死?b十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重塑仍持续进行，最终导致心衰?c急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大－－后负荷加大；静脉收缩－－前负荷增大；RAAS激活－－水钠储留，血管收缩；心率加快－－耗氧增加

应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？

?吸氧治疗

由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减慢，CO减少，CI（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和BP的降低又可以进一步减轻心脏后负荷。

：由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇静镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用

常规用药加小剂量肝素治疗不稳定型心绞痛（UA）：传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少UA发作，不能减少MI的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引起出血性并发症