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艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进展

【摘要】艾司氯胺酮是消旋氯胺酮中更强效和安全的右旋体，作用于N-甲基-

D-大冬氨酸(NMDA)受体和非NMDA受体通路，能产生良好的镇静、镇痛效果，

具有代谢快和副作用少等优点，在围手术期应用广泛。文章重点阐述艾司氯胺酮

的作用机制、对围手术期生理功能的影响以及其在去阿片化麻、多模式镇痛、

抗抑郁和改善睡眠等方面的应用进展，为其更合理和安全地应用于临床提供参考。

艾司氯胺酮可能有助于促进患者术后恢复并提高生活质量。

【关键词】艾司氯胺酮；围手术期；麻；镇痛

氯胺酮是兼具镇静和镇痛效果的静脉麻药物，但因精神副作用而被限制使

用。艾司氯胺酮是消旋氯胺酮中更加强效、安全的右旋体，1990年初被用于临

床麻和镇痛，目前在临床上已经取代了氯胺酮。与氯胺酮的其他异构体相比，

艾司氯胺酮达到有效麻和镇痛效果的所需剂量更低、苏醒更快，且精神副作用

的发生率更低［1］。近年来有研究显示，艾司氯胺酮既可提供良好的镇痛，又具

有抗快感缺乏、降低自杀意念、缓解焦虑、缓解支气管痉挛、改善应激、治疗慢

性疼痛、保护神经细胞、改善神经元的可塑性及活性等多重作用［2］。本文将围

绕艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进展进行综述。

1艾司氯胺酮的作用机制

艾司氯胺酮的作用机制较为复杂，其药理作用位点和机制与氯胺酮基本一致,

可与多种细胞受体相互作用，并通过多个通路发挥功能。目前认为其主要机制是

通过非竞争性结合N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)

受体的苯环己哌噬位点，抑制谷氨酸对该受体的激活，达到麻、感觉抑制、镇

痛、抑制痛觉过敏、神经保护和记忆消失等作用［3-5］o艾司氯胺酮也可作用于

阿片类受体中的四受体和6受体产生镇痛作用，还可以结合胆碱能受体和Y-氨

基丁酸(Y-aminobutyricacid,GAA)受体等，激活D2多巴胺受体和L型电

压门控钙通道，阻断钠离子通道和超极化激活的环核昔酸门控钾离子通道，上述

非NMDA通路在镇痛和麻中也发挥着重要作用［6］。

2艾司氯胺酮对围手术期生理功能的影响

2.1对心血管系统的影响

艾司氯胺酮可兴奋交感中枢，增加内源性儿茶酚胺释放，使心率、血压、心

排血量升高，但其副作用也较为常见，例如血压和心率的暂时性升高，而对周围

血管的阻力几乎没有影响［7］。Eberl等［8］研究发现，与其他镇静药物相比，使

用艾司氯胺酮镇静的患者在手术过程中收缩压和舒张压均显著升高，心脏抑制不

良反应轻，可能是由于达到满意镇静所必需的丙泊酚用量减少所致。周斌等［9］

将艾司氯胺酮用于老年患者的全麻诱导发现，患者血流动力学更加稳定，艾司氯

胺酮可削弱丙泊酚的循环抑制且能有效减轻气管插管应激反应，对维持老年患者

重要器官的灌注更为有利。对于血流动力学不稳定的患者围手术期使用艾司氯胺

酮可能会有更好的效果，但患者若合并有控制不佳或未经治疗的高血压、冠心病、

脑血管疾病等，用药前应谨慎评估［6］。

2.2对呼吸系统的影响

原则上，使用艾司氯胺酮对中枢呼吸驱动影响轻微，但在高剂量或快速给药

时，可能发生呼吸抑制。Jonkman等［10］发现，艾司氯胺酮能抵消阿片类药物引

起的呼吸抑制，艾司氯胺酮通过增加C02敏感性，使患者的通气量相对于安慰剂

组增加了35%,其机制还有待进一步探讨。患者在围手术期使用小剂量艾司氯胺

酮不仅可以减少阿片类药物的消耗，还可以稳定呼吸功能，从而减少不良事件的

发生。艾司氯胺酮还具有扩张支气管平滑肌的作用，慢性阻塞性肺疾病和哮喘患

者使用艾司氯胺酮可以改善肺顺应性，并且不会引起组胺释放［3］。但艾司氯胺

酮具有增加口咽腺体分泌的作用，可增加气道梗阻、喉痉挛和呼吸道痉挛的发生

概率，虽发生率较氯胺酮明显减少，但对呼吸道仍有一定程度的影响［9］。

2.3对消化系统的影响

炎症、药物和手术刺激等因素可能导致术后胃肠功能障碍。艾司氯胺酮能增

加腹内压进而导致围手术期恶心呕吐的发生，有研究发现，艾司氯胺酮能促进妇

科腹部手术患者的术后胃肠功能恢复［11］。Piper等［12］使用艾司氯胺酮(2ni

g•kg-1•h-1)进行术后镇痛，可明显降低术后恶心呕吐(postopera-tivena

useaandvomiting,PONY)发生率，同时降低术后寒战的发生率。一项纳入80