隧道防排水设施安装检查记录表.doc

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四川省成自泸赤高速公路成都至眉山(仁寿)段工程项目

隧道防排水设施安装检查记录表

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

隧道记录表29

合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查范围K+~K+拱墙

仰拱

围岩类别:

土工布材质规格及安设检查:

PH500排水板材质安设位置及安设情况:

1

2

3

4

5

防水板材质规格安设情况:

φ10PE排水管材质规格安设位置及安装情况:

1

2

3

4

5

安设质量综合评价:

检查

结果

检查

质检负责人

监理

意见

签字:年月日

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